前列腺電切術中灌洗液吸收量監測方法研究進展

王純玉,楊 瑞，任 偉，段萬里，李 揚,蘇玉強,李俊杰

(1.西安醫學院,陜西 西安 710021；2.陜西省人民醫院，陜西 西安 710068)

良性前列腺增生癥(Benign prostatic hypertrophy,BPH)是老年男性的常見病，經尿道前列腺電切術(Transurethral resection of prostate,TURP)是治療BPH的金標準[1]。此類手術需要使用大量沖洗液來擴大手術視野并沖洗掉碎片和血液，這種沖洗的潛在并發癥是液體的全身吸收，其可引起多種癥狀，如早期血壓升高、心率加快、煩躁不安、惡心嘔吐、意識障礙，后期會出現血壓下降伴有心動過緩、發紺、呼吸困難、視力減退、昏迷甚至死亡等[2-4]。這些癥狀統稱為前列腺電切綜合征(TURS)，TURS是TURP中最為嚴重的并發癥之一，它的發生主要取決于被吸收液體的速率、體積和性質。故TURP手術中監測灌洗液吸收量有重要意義。本文綜述了目前國內外TURP手術中灌洗液吸收量的監測方法。

1 血清中鈉離子濃度監測

TURP術中隨灌洗液的吸收血液被稀釋，血清鈉水平下降。血清鈉離子濃度是判斷術中灌洗液吸收的可靠指標，如果血清鈉離子濃度較術前降低14～20 mmol/L，提示大量液體被吸收入血液循環中，導致稀釋性低鈉血癥，直接導致TURS的發生[5]。研究[6]表明，血清鈉離子濃度變化>7.4 mmol/L可預測心血管和神經系統癥狀的發生。據Gravas等[7]的研究結果，10例低鈉血癥患者中，中重度患者吸收的灌洗液量為1320～3270 ml，因此建議當灌洗液總量>10 000 ml時，應密切關注患者的反應。當血漿Na+濃度<125 mmol/L時，患者可能會出現明顯的頭痛、惡心、嘔吐、呼吸困難，甚至昏迷、心跳驟停；有時患者雖無癥狀，但血鈉已經降低[8]，此時應積極治療并建議外科醫師盡快完成手術。血清鈉離子的濃度監測直觀、簡便、快捷，但不能連續檢測。當患者出現癥狀時，血鈉值已明顯降低，甚至出現明顯的水中毒或者中樞神經改變。因此何時測血鈉、間隔多長時間測血鈉也需要進一步探討。

2 乙醇法監測

乙醇監測是一種無創、定量評價液體吸收的方法。通過使用含1%乙醇的灌洗液，用手持式酒精濃度計測定呼出氣中乙醇濃度來計算灌洗液的吸收量。由于膀胱對乙醇無滲透，因此添加到灌洗液中的乙醇會被血液全部吸收，灌洗液中添加的乙醇量應控制在1%以下，以避免酒精引起的癥狀[9]。Hana等研究表明乙醇監測灌洗液的吸收量是可行的并且可量化,根據Hana公式可以計算出術中灌洗液吸收量，公式如下：Absorption (ml) =3063× ethanol (g/L)+ 21.5× time (min)-313。[Absorption (ml)代表灌洗液吸收量；ethanol (g/L)代表呼氣末乙醇濃度][9-10]。George等[11]研究表明，在TURP手術中，血清中鈉離子的下降水平與最大乙醇濃度呈正相關。乙醇法具有無創、安全等特點，但乙醇在體內的擴散需要時間具有滯后性，且酒精過敏著不宜使用。

3 中心靜脈壓(CVP)監測

CVP常作為血管內液體狀態和右心室功能的指標，主要監測右房壓或右心室充盈壓。對TURP手術的患者進行持續CVP監測，可及時客觀反應循環血容量的變化。研究表明，術中持續動態監測CVP對TURS早期診斷具有一定的臨床意義，CVP的變化早于血清鈉離子的變化，隨著手術時間和灌洗液的增加，CVP逐漸升高，在TURS發生之前，CVP已經出現變化[12]。麻醉醫生可根據CVP變化趨勢采取相應預防處理措施。CVP能動態反應血容量的變化，但CVP只能估計血容量的總體 ,不能全面估計總血量 ,術中應結合CVP和血氣中鈉離子濃度來綜合判斷灌洗液吸收入血量。此外，影響CVP值的因素很多，如心功能、血容量、血管張力、腹內或胸腔內壓力等。中心靜脈穿刺需要一定的技術、時間及專用設備，穿刺風險高、費用高，使患者住院時間延長，增加醫療費用，降低生活質量。

4 肘正中靜脈壓(EVP)監測

EVP參考值為0.29～1.42 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，研究表明，EVP與CVP有很好的相關性，可以替代CVP來指導右心功能評估和液體治療[13-14]。目前，已用于心力衰竭和休克患者的監測，通過評定心功能及血容量的變化，可以指導容量治療和利尿劑的應用。EVP與CVP呈正相關(r=0.6412)，回歸方程為CVP=0.463×EVP+3.132。在TURP術中，EVP與CVP有良好的相關性，且不受自主呼吸和截石位體位的影響。因此EVP作為一種簡單、經濟、有效的監測手段，可以指導TURP術中優化治療,預防TURS發生。但在臨床工作中，影響EVP的因素很多，包括心功能、血管張力和神經內分泌活動、靜脈直徑、上腔靜脈通暢度、麻醉因素等。要注重靜脈壓變化趨勢，不能將靜脈壓力變化與容量負荷變化作絕對的定量比較。柴玫等[15]研究表明靜脈壓升高超出正常范圍時，血鈉值已經很低，而此時患者無不良反應，所以要在靜脈壓有增高趨勢時就做出處理。國外學者研究表明，靜脈壓變化大于3 mmHg[16]可作為早期預防TURS發生的治療時機。

5 經食管超聲多普勒監測

經食管多普勒超聲已廣泛應用于臨床容量治療，其可在TURP術中實時監測患者的血流動力學變化[17]。Schober等[18]研究表明，食管超聲多普勒技術可以持續性無創監測全麻下行TURP手術患者的血流動力學變化。章蔚等[19]研究表明，經食管超聲多普勒結合動脈血氣分析，有助于TURS的早起診斷和治療,其敏感性高于CVP，經食道超聲多普勒監測方法具有無創、可動態監測等優點，其局限性僅能應用于全麻患者，其次，經食管超聲多普勒監測只能反應容積水平，不能反應是容量低滲還是高滲，需結合血鈉來早期診斷TURS。

6 經胸肺超聲監測

隨著床旁超聲技術的普及與推廣，有研究證實經胸肺超聲慧星尾征(Ultrasound lung comets,ULCs，也稱B線)積分可以敏感反映肺間質病變，并能直觀反映肺積水情況[20]。阮孝國等[21]研究表明，經胸肺超聲監測方法可在宮腔鏡四級手術等TURS高?；颊哌M行持續動態監測，其主要指標B線積分可能有助于預防TURS的發生，當B線積分達到臨界值8.5時，靜脈注射呋塞米40 mg，對避免出現肺水腫有一定參考意義。且經胸肺超聲與經食道超聲相比，是無創非侵入性評估方法，安全性強、容易學習、更易在臨床應用，但經胸肺超聲與食管超聲多普勒具有同樣的弊端是只能反應容量的高低，不能反應容量是低滲還是高滲，需結合血鈉來早期診斷TURS。

7 經胸超聲心動圖監測

經胸心臟超聲(TTE)技術可用于危重病的快速診斷，明確病因并指導臨床決策。TTE 具有無創、實時動態反應心功能、血流量和血容量等優勢，有助于醫生及時調整血管活性藥物及容量治療策略。胡志強等[22]研究表明，經胸超聲心動圖可以指導經尿道前列腺電切患者術中輸液和血管活性藥物的應用，使容量監測更精確，達到早期預防TURS的效果。趙志斌等[23]研究表明，TTE在老年患者容量評估中具有重要的應用價值，特別適用于TURP等出入量不能精確計算的泌尿內鏡手術，與傳統監測方法相比，TTE具有很大優勢，是一種值得臨床推廣應用的圍手術期安全方法。

8 內窺鏡手術監控系統

內窺鏡手術監控系統(ESMS)是Zhang等[24]設計的在泌尿外科內窺鏡手術中實用的監測液體吸收和失血量的儀器。該內窺鏡手術監測系統由兩個應變傳感器組成。一個傳感器安裝在專門設計的輸液支架上，用于測量灌洗液的流入;另一個傳感器安裝在專門設計的收集桶的底部，用于測量灌洗液的流出。計算灌洗液吸收的公式為:液體吸收量=(液體輸入量+估計尿量+估計失血量)-液體輸出量。失血量=(術前血紅蛋白濃度/灌洗液收集桶中血紅蛋白濃度)×收集灌洗液體積。與其他方法相比，該監測系統為內鏡手術患者提供了一種有效的、無創的連續監測液體吸收和失血的方法。其在臨床的使用將大大減少并發癥，使內鏡手術對患者更安全，對外科醫生更方便。

9 結 語

TURS是TURP術中最嚴重的并發癥，雖然手術方法的改進和各種監測手段的應用降低了TURS的發生率，但術中灌洗液的吸收仍然存在，作為麻醉醫師，有必要進一步了解TURP手術中常用的監測方法，針對不同的病人選擇不同的監測方法，以早期預防TURS的發生，使病人最大獲益。