杜曉山“杜氏金針手法”治療失眠癥臨床經驗擷要

靳長旭,丁敏,馮驊,杜梁棟,林天云,馮維琪

(無錫市中醫醫院,無錫 214100)

杜曉山老師長期從事針灸臨床工作,有較深厚的中醫學理論功底和豐富的臨床經驗,因其醫德高潔、醫技精湛,名聲鵲起,被錫城地區百姓親切譽為“杜氏金針”[1-2]。2013年,“杜氏金針手法”納入無錫市非物質文化遺產項目,杜曉山先生的寶貴經驗亟待有效地挖掘、保護、規范、傳承。筆者有幸在杜老身邊侍診學習近兩年,受益終生。現將杜曉山“杜氏金針手法”治療失眠癥臨床經驗分享予廣大同仁,以期對大家的臨床能有所幫助。

1 杜老強調把握睡眠圖景模式

三焦是陰陽氣機升降出入的通道。人體分為上、中、下三焦,《難經·六十六難》:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷于五臟六腑。”三焦是原氣輸布全身的通道,亦是全身氣機升、降、出、入的通道,陰陽氣化交感的場所[3]。脾胃居中州,胃主受納以通降為順,脾主運化以升清為用,脾升胃降斡旋升降之機。《醫碥》:“脾臟居中,為上下升降之樞紐。”脾主升、胃主降,兩者共同調暢氣機[4-5]。少陽經內聯膽與三焦,居于半表半里之間,張景岳曾言:“少陽為樞,謂陽氣在表里之間,可出可入,如樞機也。”“少陽為樞”具有調節氣機、溝通表里、燮理陰陽特點,為人體氣機內外樞機[6]。

蹺脈是陰陽氣機周期轉化總閘門。《靈樞·脈度》記載:“(陰)蹺脈者,少陰之別,起于然骨之后,……屬目內眥,合于太陽,陽蹺而上行。”陽蹺、陰蹺兩脈分別為足太陽膀胱經與足少陰腎經的支脈,起于足跟,上達頭面部,同會于目,并聯系于腦,與頭面部聯系密切。由于陰陽蹺脈皆交會于目內眥,陰陽之氣在此交會出入,故認為蹺脈有濡養眼目和司眼瞼開合的作用[7],調節人體的“睡眠-覺醒”周期。所以說蹺脈就是人體氣機總閘門,調節控制著陰陽之氣在三焦內升降出入,離散聚合,交感氣化;又好比“陰陽如輪”之“軸”,支持輔正著生命之機的運轉。清晨,陽氣通過陰蹺脈出于陰,在目內眥進入陽蹺脈,陽蹺脈盛,目張,人醒,“陰陽如輪”穿梭運樞,“晝精”;夜晚,陽氣通過陽蹺脈入于陰,在目內眥進入陰蹺脈,陰蹺脈盛,目閉,人寐,“陰陽交感”氤氳造化,“夜瞑”。

以上就是《黃帝內經》所描繪的睡眠圖景模式,人在天地之間,逐日作息,以蹺脈為閘門、以少陽及脾胃為樞紐控制著“陰陽如輪”在人體三焦內穿梭運樞,表現出不同的“晝精”“夜瞑”的生命狀態。杜老說不同的人對睡眠問題有不同的解讀理解,是個見仁見智的問題。重要的是看這個圖景模式是不是貼切實際,能不能指導臨床實踐,并取得確切的治療效果。按照這個睡眠圖景模式,遇到睡眠問題時便可按圖索驥,一目了然地抓住問題的關鍵所在,治療時自然得心應手。

2 杜老論述睡眠-覺醒周期

白天人在清醒狀態下“衛氣晝日行于陽”,陽在上,在上者宜降。夜晚在睡眠狀態下“衛氣夜半則行于陰”,陰在下,在下者宜升,故陰陽高下相召,升降相因,相互交感,而變作矣,方能天地氤氳,呈現一片混沌狀態,反之則背道而馳陰陽離絕[8]。故《靈樞·營衛生會》:“榮衛之行,不失其常,故晝精而夜瞑。”所以杜老經常強調看待睡眠問題一定要把它作為機體一種特殊的運動形式或者生命狀態,是特殊的陰陽之氣升、降、出、入變化的表現。陰陽散則為“兩儀”,陰陽如輪,相因相召相互吸引,如日月之行不失其常,在人體表現為“晝精”。陰陽聚則為“太極”,如天地未開之混沌狀態,在人體則為“夜瞑”(睡眠狀態)。在睡眠狀態下機體的氣機運動照常進行,一刻也沒有停止,呈現的是“氤氳混沌”的和諧狀態,“其中有精,其中有信”,在人體內部也正在孕育著新的開始。如此,“晝精”“夜瞑”之間始終伴隨著陰陽之氣升降相因,動靜相召,相互感應的變化,保持著機體與外界環境的統一性與協調性。

杜老說睡眠是個絕對“動”的生命過程,不能以“靜”的思維來認識,無論是陰陽兩方面還是它們之間相互關系,都要以“動”的眼光來看待。這里探討睡眠中陰陽氣機的升、降、出、入是不是指代心火下潛,腎水上潮而達到的“心腎相交”“水火既濟”呢?抑或是脾主升清胃主降濁?還是肝升于左肺降于右呢?杜老說這些指的是具體的臟腑功能特性,它們的功能失常可能會影響人體整個氣機運動,但不會主導一身之氣機,是局部和整體的關系,還是要從大處著眼考慮。明白了這個問題在臨床實踐中就可以避免“一葉障目不見泰山”的局限。

3 杜老闡述睡眠的本質

杜老常說睡眠問題是個大課題,一定要有大的整體觀念,一言以蔽之陰陽問題而已。《素問·陰陽應象大論》:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也。治病必求于本。”陰陽是對自然界相互關聯的某些事物或現象對立雙方屬性的概括[9]。杜老認為離開陰陽談中醫治病根本就是無根之木空中樓閣,談中醫睡眠問題更是離不開陰陽范疇。“人與天地相應,與日月相參”,太陽東升西降,人類日出而作,日落而息。“睡眠-覺醒”周期是與天地日月運行的晝夜交替規律與節律相適應的體現。在于人體則如《靈樞·營衛生會》:“夜半為陰隆,夜半后而為陰衰,平旦陰盡而陽受氣矣。日中為陽隆,日西而陽衰,日入陽盡而陰受氣矣……如是無已,與天地同紀。”《靈樞·口問》:“衛氣晝日行于陽,夜半則行于陰。陰者主夜,夜者臥……陽氣盡,陰氣盛,則目瞑,陰氣盡而陽氣盛,則寤矣。”杜老認為人生天地之間,日出而作,日落而息,像向日葵一樣逐日而生,日月星辰的升降浮沉像潮汐一樣影響著人體陰陽之氣的消長聚散。陰陽消長交感順乎節律是睡眠的核心,衛陽與營陰升、降、出、入的氣機變化表現為睡眠-覺醒狀態的更替變化。故《靈樞·營衛生會》:“榮衛之行,不失其常,故晝精而夜瞑。”杜老特別指出這里的陰陽概念有名無實,隨道而變,不指代具體某臟某腑之陰陽。想要在臨床實踐中用陰陽概念解釋問題,就必須把陰陽概念物化到具體的“氣”上。

4 杜老臨床治療失眠癥總則

失眠癥的病機是陽不入陰[10],陰陽失調,治療總原則就是引陽入陰,使陰陽交泰。《靈樞·邪客》篇已將治療方法做了全面總結:“補其不足,瀉其有余,調其虛實,通其道,而去其邪。”臟腑、氣血、津液、陰陽的虛實盛衰治療予“補不足,瀉有余,調虛實”以達到機體陰陽雙方量能勢力對等均衡匹配,陰平陽秘,“陰陽如輪”才能沿著正常的道路運行。

三焦通道不暢,氣機升降出入逆亂,陽不入陰,治療予“通其道、而去其邪”。一方面通過祛除阻滯在三焦的有形或無形之邪,從而達到“決瀆壅塞,經絡大通,陰陽和得者也”。另一方面三焦通暢,氣機升降出入正常,自然會沖走沖散有形或無形之邪。“通其道、而去其邪”亦所謂“流水不腐戶樞不蠹”。三焦通暢,氣機流暢,陰陽升降出入正常,陽入于陰,陰涵納陽,自然夜寐甜美身心愉悅。

杜老認為陰陽虛實盛衰的治療不能一味地補一味地瀉,不能拘泥俗窠困守藩籬,應該在輕疏靈動的狀態下完成,要“動”不要“靜”,只有順從事物的自然狀態,事情才容易完成,才能事半功倍。對于三焦通道不暢,氣機受阻的治療,以通為主,更是“動”思維的體現。

5 “杜氏金針手法”治療失眠癥的具體考量

中醫治病講究的是理、法、方、藥。中醫之理法即針灸之理法。針灸治病除理、法外,更講究的是方、穴、術。針灸治病的特別之處在于穴位的選擇和針刺補瀉手法的考量。

5.1 穴——選穴有傾向

杜老強調選穴不能僵化,不是說某個穴位有安神的作用就可治療失眠,不是說心經或頭部的穴位就一定可以安心神鎮元神,就可以治療失眠,不是說取心經、腎經的穴位就可以交通心腎治療失眠。中醫治病的精髓是辨證論治。臨床上一定是四診合參,辨明病機證型,知病之所以然,然后確定治療是“補其不足,瀉其有余,調其虛實”,還是“通其道,而去其邪”[11-12]。杜老臨證如果治則是“補其不足,瀉其有余,調其虛實”,選穴一般以太陰經、少陰經、少陽經穴及俞募穴為主。如果治則是“通其道,而去其邪”,一般選取陰陽表里經穴配穴選穴;根據“標本”“根結”理論,上中下三部、天地人三才配穴選穴。

杜老常說治病就像拎兵器軍隊打仗一樣,穴位和藥物就好比士兵,單兵素質固然重要,但戰爭不是打群架不是群毆,不是人越多越好。要想在戰場上取得勝利,考驗的是將軍的指揮藝術,知己知彼運籌帷幄才能百戰不殆,排兵布陣協同作戰才能決勝千里。而治病考驗的醫生的指揮藝術,既要運籌帷幄、洞徹病機,又要熟悉穴位藥物的稟性,更要臨證時不拘一格靈活運用,信手拈來便能戰無不勝。所有這些需要的是術者精通事理通達萬物。穴位、藥物就是醫生手里的治病武器,藥物有寒熱溫涼、升降浮沉之偏性,穴位穴性和治療作用也各有不同。如何最大程度地發揮穴位的治療作用,一靠配伍協調,二靠手法調教。針灸治病不是穴位越多越好,取穴要精當,手法要精巧。

5.2 術——操作有方向

在失眠癥的針灸治療中,針刺術對陰陽虛實盛衰的糾偏表現在手法操作的方向上即上、下、內、外。雖然每個穴位都有自身的特性和治療作用,卻是需要術者施以特定的針刺手法才能激發出來,術者的針刺手法對穴位有調教、引導、控制的作用。那么針刺手法是什么,是提插捻轉嗎,就是補瀉嗎?是也不是。提插捻轉是針刺手法的基本形式。補瀉只是確立的針灸治療原則而不是指具體的針刺手法,是眾多針刺手法的基本概括,是針刺操作方法和操作過程的描述[13-14]。

補法是順其自然,因勢利導,順勢而為,瀉法就是逆勢而為,反其道而行之。《靈樞·根結》:“用針之要,在于知調陰與陽,調陰與陽,精神乃光,合形與氣,使神內藏。”所以不要小看小小的一根針,“本形金也,有蠲邪扶正之道;短長水也,有決凝開滯之機”,針能通神。針灸治療的目的和最后要達到的效果就是“谷氣至”[15],針下的感覺不是“邪氣來也緊而疾”,也不是“如閑處幽堂之深邃”,而是“谷氣來也徐而和”如“魚吞鉤餌之沉浮”,給人以雍容和緩、有膠性有韌性、纏綿的感覺。而人體達到了“調”的狀態——調陰陽平衡,調氣機條暢,調形神統一。具體地就針灸治療失眠癥來說,針灸手法操作根據病機不同分3種不同的情況進行,目的是使陰陽平衡,氣機條暢,形神統一。

第一種情況,對于氣血津液臟腑功能的虛實盛衰導致的陰陽失衡,治予“補不足,瀉有余,調虛實”。根據辨證選取相應的穴位。“陽下之曰補,陰上之曰瀉”。針刺操作時補則使陽下之,導氣入;瀉則使陰上之,導氣出。乃“針下予奪之機”。通過針刺補瀉手法的操作,“谷氣至”了,氣血津液臟腑功能的虛實盛衰就得以糾正了。機體陰陽雙方量能勢力對等均衡匹配,陰平陽秘,“陰陽如輪”就沿著正常的道路運行。

第二種情況,對于三焦通道不暢,氣機升降出入逆亂,陽不入陰的失眠癥,治療予“通其道、而去其邪”,以恢復氣機通暢為主,《本草經疏》亦說“升降者,治之之大機也”。取穴分陰經穴和陽經穴,根據“標本”“根結”理論,上中下三部、天地人三才配穴選穴并根據陰經穴、陽經穴的不同采用不同的針刺手法。《靈樞·五亂》岐伯:“徐入徐出,謂之導氣。補瀉無形,謂之同精。是非有余不足也,亂氣之相逆也。”明確提出對于非有余不足盛衰虛實的氣機升降出入逆亂的治療手法是“徐入徐出,謂之導氣”。那么導氣手法是如何操作呢?對于導氣手法杜老曾有個很形象的比喻,叫做“打氣筒”操作手法。針刺陽經穴位時從天部取衛陽之氣,得氣后在患者呼氣的時候緩插針慢推納至地部,然后吸氣時緩慢退針提引至天部,然后重復上述操作,直至針下“谷氣至”。針刺陰經穴位時從地部取營陰之氣,得氣后在患者吸氣的時候緩慢提引至天部,然后呼氣時插針緩慢推納至地部,然后重復上述操作,直至針下“谷氣至”。從取類比象的意義上說導氣手法就是氣機升降出入的過程,就是陰陽交感的過程,體現的是術者某種意識和趨勢,“谷氣至”就是“天地氤氳”的和諧混沌狀態。

第三種情況比較特殊,蹺脈經氣不利,氣機閘門開關失靈所致的“頸源性失眠”。頸部筋肉勞損,寒濕、痰瘀、硬結條索阻礙蹺脈經氣,蹺脈經氣不利,氣機閘門開合失司,導致失眠。傳統觀點認為針灸是調氣的,不能調筋。杜老說不是這樣的,只有運用得當,針灸一樣可以治療肢體經筋疾患。《靈樞·九針十二原》已經明確提出“夫善用針者,取其疾也,猶拔刺也,猶雪污也,猶解結也,猶決閉也。疾雖久,猶可畢也。言不可治者,未得其術也!”并且說“刺雖久猶可拔也,污雖久猶可雪也,結雖久猶可解也,閉雖久猶可決也。或言久疾之不可取者,非其說也”。針灸療法對于經筋病證有著人所共知的肯定療效,常作為治療經筋病的首選[16]。針灸是可以松解經筋的,是可以治療肢體關節經筋病的,久疾猶可取,只是有的人“未得其術”罷了。杜老認為筋肉宜軟不宜硬,治療此類經筋病就是要使硬變軟,消除對經脈的擠壓。那么在針灸范疇內有什么方法可以松解經筋呢?針刺加火罐、刺絡放血、艾灸、火針此方法運用得當皆可溫經散寒、軟堅散結、舒筋活絡,使冰消雪釋,蹺脈通暢,經氣通利,氣機閘門啟閉靈敏,“睡眠-覺醒”周期轉化正常。

6 小結

杜曉山“杜氏金針手法”治療失眠癥,首先是基于對失眠癥病因病機的準確把握,從《黃帝內經》所描繪的睡眠圖景模式出發,以“動”而非“靜”的獨特眼光看待睡眠問題。在中醫學整體觀念及辨證論治的思維模式下,結合針灸學中靈活的方、穴、術特點,強調取穴精當,手法精巧。杜老根據失眠癥病機不同分三種情況,氣血津液臟腑功能的虛實盛衰;三焦通道不暢,氣機升降出入逆亂;蹺脈經氣不利,氣機閘門開關失靈,施予恰當的補瀉手法,使陰陽平衡,氣機條暢,形神統一,失眠癥得愈。

杜老經常跟我們強調臨證最重要的是認識疾病,中醫講究的辨證論治也是為了弄清病機,只要洞徹病機,才能突破中醫的黑箱理論束縛,將病情了然于胸,治療才能有的放矢直中靶心。杜老臨床看似輕描淡寫寥寥數穴,卻總能屢起沉疴救人于水火,此絕非精通事理才高識妙者不能為也。非但治療失眠癥如此,治其他疑難雜癥亦如此。