針刺聯合認知訓練治療缺血性卒中后認知功能障礙療效觀察

王飛,高珊,楊林

(武漢市第一醫院,武漢 430022)

缺血性卒中是由于腦部血管阻塞引起大腦血液供應不足而引起的一類腦組織損傷疾病,其發病率、病死率、殘疾率均較高,已成為全球排名第2,我國排名第1的致死性疾病[1-2]。由于缺血性卒中以局灶神經功能缺失為主要臨床表現,因此通常會遺留不同程度的功能障礙,其中認知功能障礙是卒中后最常見的一種[3],通常以記憶力、空間結構、計算力、注意力、思維、知覺和執行功能障礙為主,其發生率達到了 40%～70%,并且有30%的患者最終會發展為癡呆[4]。目前研究表示卒中后的認知功能障礙可能是因為神經細胞損傷及腦血管病變導致了腦部炎癥反應,影響膽堿信號通路的傳遞,但具體機制尚未闡明,因此尚無有效治療藥物[5]。針灸作為中醫學的寶貴結晶,近年來因其針刺方法簡便、副作用小且療效顯著而逐漸被國際醫學界認可[6],針刺督脈穴是治療認知功能障礙最常見的方法,但不少學者質疑針灸的科學性[7],而功能磁共振成像技術憑借高空間、高時間分辨率,為針刺穴位大腦反應的研究提供了有力的證據[8]。因此本次研究旨在探討針刺聯合認知訓練治療缺血性卒中后認知功能障礙臨床效果及可能機制,為針灸用于缺血性卒中后認知功能障礙的治療提供參考依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取武漢市第一醫院2017年6月―2019年6月收治的 80例缺血性卒中后認知功能障礙患者為研究對象,按照就診順序采用查隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組,每組40例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①符合《中國腦血管病防治指南》[9]中缺血性卒中診斷標準,且經 CT或 MRI證實;②簡易精神狀態量表(MMSE)評分＜24分,且蒙特利爾認知評估量表(MoCA量表)評分＜26分,受教育年限低于12年的評分加1分;③病程＜30 d;④美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分在 4～24分;⑤病情穩定,可配合完成核磁功能掃描;⑥患者及家屬知情并簽署同意書。

1.3 排除標準

①老年性癡呆或其他原因導致的記憶力及執行功能障礙;②正在接受其他相關治療者;③無法積極配合針刺及康復治療者;④嚴重心、肝、腎功能不全者;⑤妊娠及哺乳期婦女。

2 治療方法

兩組患者均給予抗血小板、營養腦細胞、改善腦灌注等神經內科常規治療。

2.1 對照組

利用 RehaCom系統完成認知功能訓練[10],包括視覺空間結構能力訓練、執行能力與解決問題能力訓練、注意力訓練、記憶力訓練、計算力訓練。認知功能訓練每日1次,每次50 min,每周訓練6次,休息1 d,共治療8周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上采用針刺治療。取百會、神庭穴。每次取1穴,選用華佗牌0.35 mm×25 mm的一次性無菌毫針進行針刺,常規消毒后,刺入所取穴位,采用提插捻轉行針法,刺入0.8～1.2寸后,捻轉針身,頻率在150～200次/min之間,持續1 min,留針30 min,留針期間每4 min行針1次,隔日治療1次,共治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 量表評分

治療前后NIHSS、MMSE、MoCA量表、Fugl-Meyer評估法(FMA)、改良Barthel指數(MBI)評分變化情況。

3.1.2 感興趣區腦功能連接結果圖

3.1.2.1 靜息態功能磁共振成像(rs-fMRI)檢測

兩組均于治療前和治療后采用SIEMENS Skyra3.0 T磁共振儀(德國Siemens公司)完成rs-fMRI檢測。檢測時受試者需保持放松、清醒、靜止不動、不進行思考,并利用海綿墊固定頭部同時戴專用耳塞降低噪聲。利用單次激發回波平面成像脈沖序列獲取 rsfMRI數據。參數設置為脈沖重復時間/回波時間(TR/TE)＝3 000 ms/40 ms,視野(FOV)＝240 mm×240 mm,矩陣(matrix)＝96×96;90°翻轉角,4 mm層厚、1 mm層間隔。采用磁化準備快速梯度回波脈沖序列采集 T1加權腦結構像,參數設置為 TR/TE＝1 900 ms/2.2 ms,9°翻轉角,1 mm層厚,無層間距,在矢狀位連續掃描176層。

3.1.2.2 圖像后處理

采用Dpabi軟件包進行圖像數據處理[11]。首先剔除前 10個時間點的圖像數據,之后依次進行時間校正、頭動校正、配準、圖像分割、空間標準化后,進一步進行空間平滑處理,提高信噪比,之后去線性漂移、噪聲回歸。利用傅里葉變換在0.01～0.08 Hz頻段對信號進行帶通率波,并將預處理圖像每個體素的時間序列轉換為頻率范圍,獲得功率譜,開方后平均,從而得到0.01～0.08 Hz頻段的低頻振蕩幅度(ALFF)值。以雙側海馬作為感興趣區,在像素水平對感興趣區域取全腦其他區域的時間序列值做相關性分析,并使用費希爾Z轉換將相關系數轉化為Z分使其標準化。T值表示峰強度,正負表示其連接增強還是減弱。

3.2 療效標準

以療效指數來評估療效。療效指數＝(治療前后MMSE評分差值/治療前MMSE評分)×100%。

顯效:療效指數＞20%。

有效:療效指數為12%～20%。

無效:治療指數＜12%。

3.3 統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行統計學處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗;利用Dpabi軟件包對兩組患者治療前后標準化的0.01～0.08 Hz頻段ALFF值進行統計學分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組患者的總有效率 95.0%(38/40)高于對照組的 77.5%(31/40)(χ2＝5.165,P＝0.023)。詳見表 2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后NIHSS、MMSE、MoCA評分比較

與治療前比較,兩組患者治療后的 NIHSS評分降低,MMSE、MoCA評分升高,觀察組治療后上述指標優于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS、MMSE、MoCA評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后NIHSS、MMSE、MoCA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

評分 時間 觀察組(40例) 對照組(40例) t P NIHSS評分 治療前 13.35±2.62 14.12±2.17 1.432 0.156治療后 8.35±2.131) 10.25±2.391) 3.754 ＜0.001 MMSE 治療前 15.72±4.26 14.68±3.94 1.133 0.261治療后 20.54±3.861) 17.06±3.251) 4.362 ＜0.001 MoCA 治療前 14.32±2.65 13.48±2.76 1.388 0.169治療后 18.13±2.071) 16.52±2.141) 3.420 0.001

3.4.3 兩組治療前后FMA、MBI評分比較

與治療前比較,兩組患者治療后的FMA、MBI評分升高,觀察組上述指標優于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后FMA、MBI評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后FMA、MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

項目 時間 觀察組(40例) 對照組(40例) t P FMA評分 治療前 35.32±12.39 34.71±12.64 0.218 0.828治療后 56.31±15.241) 48.18±14.761) 2.424 0.018 MBI評分 治療前 20.68±5.93 21.43±6.09 0.558 0.578治療后 63.27±8.321) 54.92±7.741) 4.647 ＜0.001

3.4.4 觀察組治療前后fMRI檢查結果分析

與治療前比較,觀察組患者fMRI表現為左側海馬與右側額下回、右側額中回,右側海馬與左側額中回、左側額下回、左側額上回及左側頂葉的功能連接增強,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見圖1、表5。

表5 觀察組治療前后ALFF值顯著變化的腦區

圖1 觀察組治療前后雙側海馬腦區功能連接變化

4 討論

缺血性卒中作為一類突發腦血液循環障礙性疾病,之后往往伴隨有認知功能障礙,而伴發認知障礙的卒中患者康復預后較差[12]。認知障礙包括多種領域,其中大腦執行功能的啟動需要集合注意、記憶等多種高級腦功能活動,因此執行功能障礙是卒中后認知功能障礙的最主要的類型[13]。根據臨床經驗總結的認知康復訓練法,有虛擬現實技術、職業療法、認知心理干預、極易訓練、注意力訓練、計算機輔助認知訓練等方式[14-16],均對改善患者的高級腦功能、降低社會依賴程度,提高獨立生活能力有一定的效果[17]。中醫學并未有缺血性卒中后認知功能障礙的專門論述,但相關描述多歸屬于“健忘”“善忘”“呆病”范疇,腎精不足、腦髓失養是其發病機制,而加之瘀血內阻、脂膏壅塞、痰瘀互阻、神機失用,發為癡呆,病位在腦和心,與五臟皆有關系[18]。基于該病的發病機理,因此借鑒“從督論治”的療法,取督脈穴以長刺激的首發,調暢一身之陰陽氣血,激活督脈之氣機,達到化瘀、通絡、醒神、開竅、益智等功效[19]。百會穴居人體之巔,為督脈要穴,《針灸甲乙經》最早記載其位置:“百會,又名三陽五會,在前頂后一寸五分,頂中央旋毛中,陷可容指?！薄鞍贂槎矫},足太陽之會?！薄夺樉馁Y生經》提出:“凡尸厥而死,脈動入故,此陽脈下墜,陰脈上爭,氣閉固之,針百會入三分,補之?！笨梢姲贂ㄊ悄X部疾病治療的要穴[20]。神庭穴也是督脈要穴,其深處位于大腦額葉所在,是督脈、足陽明胃經、足太陽膀胱經交匯所在,也是治療神志疾病的要穴[21]。本次研究在認知功能訓練的基礎上,以百會穴為主,神庭穴為輔進行針刺治療,結果顯示聯合針刺治療后患者的 MMSE評分明顯高于單獨認知功能訓練,除此之外還能夠明顯改善NIHSS、MoCA評分,表明聯合針刺治療后能夠改善患者的神經損傷及認知功能,可能是因為針刺百會、神庭穴后,改善了腦損傷區域的血流微循環,改善了腦組織灌注,提高腦部血氧水平,激活殘存腦細胞的功能,代償部分因缺血性死亡的腦細胞功能,進而改善患者的認知功能[22-23]。同時針刺治療聯合認知康復訓練對患者的FMA、MBI評分的改善程度更明顯,提示認知功能的改善,對患者的運動功能及獨自生活能力均有較大的提升。

為了進一步研究針刺治療改善卒中后認知功能障礙的可能機制,本研究對治療前后患者進行了rs-fMRI檢測,結果顯示針刺治療后rs-fMRI表現為左側海馬與右側額下回、右側額中回,右側海馬與左側額中回、左側額下回、左側額上回及左側頂葉的功能連接增強。海馬作為人腦的記憶中樞,能夠與皮質及皮質下結構連接形成與腦葉相聯系的神經功能網絡,因此選擇海馬作為感興趣區能夠更好地研究針刺對認知功能障礙的影響[24]。rs-fMRI檢測發現,針刺后海馬區與額葉的連接功能明顯增強了,額葉雖然是發育較晚的腦區,但其主要反應預測、判斷、計劃、情感、意志力等多種高級腦功能認知活動,而認知功能障礙所表現出來的注意力、執行能力、工作記憶、情景記憶及語言等能力障礙均與額葉損害有關[25]。針刺后能夠增強海馬區與額葉的連接,因此可以推測針刺百會及神庭穴可能是通過提高海馬區與額葉尤其是前葉皮層的連接從而改善患者的認知功能障礙。除此之外頂葉作為調控數學、邏輯思維、發散思維的腦功能區,在空間信息的認知功能中發揮著重要的作用,但頂葉并非獨立完成短時空間記憶信息處理的,還需要通過與額葉等腦區協同繼而最終形成空間記憶[26]。針刺后,右側海馬與右側頂葉的連接增強,因此推測針刺百會及神庭穴還能夠刺激頂葉腦區功能活化,進而改善認知功能障礙。

綜上所述,針刺百會、神庭穴能夠通過改善腦損傷區血流微循環,提高腦部血氧水平,激活殘存腦細胞的功能,使得海馬腦區與額葉、頂葉之間的功能連接增強從而改善患者的認知障礙,提高運動能力及日常生活自理能力。但本次研究樣本量較小,存在一定的局限性,因此還需要更大樣本的縱向研究進一步分析針刺在缺血性卒中后認知功能障礙患者中的利用價值。