互動(dòng)式頭針對(duì)卒中后認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能的影響

章春霞,張紹華,王玉龍,章春平,潘小華,李淺峰,肖鵬,梁偉容

(1.深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院,深圳 518121;2.深圳市第二人民醫(yī)院,深圳 518037;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院,深圳 518034)

近年來(lái),隨著人們生產(chǎn)、生活方式的改變,腦血管病在我國(guó)的發(fā)病率越來(lái)越高,我國(guó)每年新發(fā)生患者約 200萬(wàn)人,比美國(guó)高出 1倍,并以每年 9%的速度攀升[1],已經(jīng)成為威脅人民生命健康的嚴(yán)重疾病?，F(xiàn)代醫(yī)療條件的進(jìn)步,使更多的卒中患者得到及時(shí)的救治,生命得以挽回,但是遺留下明顯的認(rèn)知、言語(yǔ)及肢體功能障礙[2],規(guī)范化的康復(fù)治療對(duì)卒中后遺癥患者就顯得尤為重要。認(rèn)知障礙是卒中后遺癥患者康復(fù)面臨的首要難題,影響患者康復(fù)治療的配合能力及肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[3]。約64%的卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度認(rèn)知功能障礙,其中有三分之一發(fā)展為癡呆[4]。因此,如何阻斷卒中患者認(rèn)知功能減退的進(jìn)程,提高卒中患者認(rèn)知能力,是卒中后遺癥患者康復(fù)研究的重要課題。

當(dāng)前對(duì)卒中后認(rèn)知功能的康復(fù)治療手段,以中醫(yī)傳統(tǒng)的針灸治療與現(xiàn)代康復(fù)的認(rèn)知功能訓(xùn)練為主[5],兩種不同的治療方法,源自于不同的理論體系,針灸治療講究經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行,現(xiàn)代認(rèn)知康復(fù)強(qiáng)調(diào)軸突的再生、功能重塑[6]。如何使兩種治療方法更好地組合,發(fā)揮康復(fù)治療的協(xié)同作用,是當(dāng)前卒中康復(fù)治療的研究熱點(diǎn)?；?dòng)式頭針是在天津中醫(yī)藥大學(xué)陳爽白教授“互動(dòng)式針刺”的理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種頭針治療方法[7],是將傳統(tǒng)頭針與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的一種療法,通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練為頭針在中樞層面作用的發(fā)揮起到引導(dǎo)作用,通過(guò)頭部穴位的強(qiáng)刺激,促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行,近些年的研究已經(jīng)證實(shí)了互動(dòng)式頭針在卒中后步行能力及生活自理能力的提高方面,均有明顯的療效優(yōu)勢(shì)[8-10]。因此,本研究提出假設(shè),將頭針與認(rèn)知功能訓(xùn)練相結(jié)合的互動(dòng)式頭針是否在卒中后認(rèn)知障礙方面存在療效優(yōu)勢(shì)?并通過(guò)認(rèn)知功能的改善,從而促進(jìn)卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的提高?本文將對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行探討,為卒中的臨床康復(fù)治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

666例病例均來(lái)自2018年5月至2020年5深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、深圳市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(深圳市福田區(qū)中醫(yī)院)的卒中認(rèn)知障礙的住院患者。隨機(jī)分為互動(dòng)式頭針組(223例)、單純頭針組(221例)和頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組(222例)。最終完成研究者有600例,互動(dòng)式頭針組223例,脫落23例(其中有3例為再發(fā)腦卒中,15例提前出院或轉(zhuǎn)其他醫(yī)院退出研究,5例病程中因長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥),最終完成試驗(yàn)200例;單純頭針組221例,脫落21例(其中有2例為再發(fā)腦卒中,17例提前出院或轉(zhuǎn)院退出研究,2例病程中因長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥),最終完成 200例;認(rèn)知訓(xùn)練組 222例,脫落22例(其中有3例為再發(fā)腦卒中,16例提前出院或轉(zhuǎn)院退出研究,3例病程中因長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥)。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。本研究臨床注冊(cè)號(hào)碼為國(guó)家臨床試驗(yàn)中心ChiCTR1900027206。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①按照《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò);②卒中參照 1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[12],經(jīng)顱腦MRI或CT明確診斷為腦梗死或腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合卒中的各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次發(fā)作卒中,病程15～180 d,神志清楚,生命體征穩(wěn)定,能配合認(rèn)知功能評(píng)估及治療;③存在認(rèn)知功能障礙,CASI量表評(píng)分＜20分;④年齡30～80歲;⑤患者及家屬同意參與本研究,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙等,不能配合完成研究及評(píng)估者;②有傳染性疾病、多重耐藥存在交叉感染可能的患者;③有嚴(yán)重心臟病、腎病、感染性疾病、出血傾向、精神病病史等,治療存在風(fēng)險(xiǎn)患者;④發(fā)病前有顯著智力減退或有癡呆史(如患有Alzheimer病、帕金森病、血管性癡呆等)或有吸毒、長(zhǎng)期嗜酒史等;⑤有頭針治療禁忌證(如顱骨缺損)。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療及康復(fù)科常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練(如良肢位擺放、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等)。

2.2 單純頭針組

頭針穴線選用1989年l1月世界衛(wèi)生組織主持召開(kāi)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)針灸穴名科學(xué)組會(huì)議上正式通過(guò)的《中國(guó)頭皮針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案》中的頂中線(前頂至百會(huì))、頂顳前斜線(前頂至懸厘)下 2/5處、頂顳后斜線(百會(huì)至曲鬢)下2/5處,取患肢對(duì)側(cè)頭部穴線。常規(guī)穴位消毒后,采用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性不銹鋼針灸針,針身與頭皮成 15°左右?jiàn)A角,快速刺入頭皮下,當(dāng)針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層、指下感到阻力減少時(shí),使針身與頭皮平行,刺入 25～35 mm,然后快速連續(xù)行捻轉(zhuǎn)手法,捻針?biāo)俣缺３衷?00次/min左右,捻針角度取決于患者的病情和耐受程度(一般在 90°～360°)。留針30 min,留針期間每隔5 min行捻轉(zhuǎn)手法1次,每次2～3 min。

2.3 頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組

頭針選穴、針刺方法同單純頭針組。認(rèn)知訓(xùn)練運(yùn)用“極智計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)”相應(yīng)認(rèn)知康復(fù)模塊。依據(jù)認(rèn)知功能評(píng)定結(jié)果,針對(duì)患者不同領(lǐng)域障礙進(jìn)行相應(yīng)的認(rèn)知訓(xùn)練。詳細(xì)訓(xùn)練內(nèi)容包括反應(yīng)行為訓(xùn)練、空間操作能力訓(xùn)練、平面識(shí)別能力訓(xùn)練、圖形記憶力訓(xùn)練、邏輯思維能力訓(xùn)練等。頭針治療與認(rèn)知訓(xùn)練分別于上、下午進(jìn)行,留針期間不做計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練。

2.4 互動(dòng)式頭針組

采用頭針聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療,治療方法同頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組,但頭針與認(rèn)知訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行。

3組均每日1次,每周治療6次,共治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用認(rèn)知功能篩查量表(CASI)[13],該量表共30分,≤20分為異常。采用 Fugl-Meyer評(píng)估(Fugl-Meyer assessment,FMA)[14],分別評(píng)定患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)運(yùn)用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);對(duì)非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用單因素方差分析,重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用多因素重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組不同時(shí)間CASI評(píng)分比較

治療前,3組 CASI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＝0.660,P＝0.517＞0.05)。3組組間與時(shí)間有顯著性交互效應(yīng)(F＝853.081,P＝0.000＜0.01)。3組治療4周后和治療后CASI評(píng)分高于治療前(P＝0.000＜0.01),3組治療后 CASI評(píng)分高于治療 4周后(P＝0.000＜0.01)。治療4周后,互動(dòng)式頭針組CASI評(píng)分高于單純頭針組(P＝0.000＜0.01);互動(dòng)式頭針組CASI評(píng)分與頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.157＞0.05);單純頭針組CASI評(píng)分低于頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組(P＝0.002＜0.01)。治療后,互動(dòng)式頭針組CASI評(píng)分高于單純頭針組、頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組(P＝0.000＜0.01),頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組CASI評(píng)分高于單純頭針組(P＝0.001＜0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組不同時(shí)間CASI評(píng)分比較 (±s,分)

表2 3組不同時(shí)間CASI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與同組治療4周后比較2)P＜0.01;與互動(dòng)式頭針組比較3)P＜0.01;與單純頭針組比較4)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療后單純頭針組 200 14.39±2.48 17.28±2.391)3) 19.49±2.731)2)3)頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組 200 14.12±2.38 18.11±2.481)4) 20.62±3.291)2)3)4)互動(dòng)式頭針組 200 14.27±2.34 18.56±2.531)4) 22.49±3.541)2)4)

3.3.2 3組不同時(shí)間上肢FMA評(píng)分比較

治療前,3組上肢 FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＝0.012,P＝0.998＞0.05)。3組組間與時(shí)間有顯著性交互效應(yīng)(F＝294.692,P＝0.000＜0.01)。3組治療4周后和治療后上肢FMA評(píng)分與治療前比較均有顯著性提高(P＜0.01);單純頭針組治療后上肢FMA評(píng)分較治療 4周后無(wú)顯著性提高(P＝0.322＞0.05);互動(dòng)式頭針組和頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組治療后上肢FMA評(píng)分較治療 4周后評(píng)分顯著提高(P＜0.01)。治療 4周后,3組患者上肢 FAM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＝1.249,P＝0.288＞0.05);治療后,互動(dòng)式頭針組上肢 FAM評(píng)分高于單純頭針組和頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組(P＝0.000＜0.01);頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組上肢 FAM評(píng)分高于單純頭針組(P＝0.001＜0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組不同時(shí)間上肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

表3 3組不同時(shí)間上肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與同組治療4周后比較2)P＜0.01;與互動(dòng)式頭針組比較3)P＜0.01;與單純頭針組比較4)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療后單純頭針組 200 36.24±4.63 38.87±5.151) 39.68±5.091)3)頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組 200 36.18±4.21 38.96±5.081) 42.35±5.011)2)3)4)互動(dòng)式頭針組 200 36.18±4.61 39.63±5.631) 47.33±5.341)2)4)

3.3.3 3組不同時(shí)間下肢FMA評(píng)分比較

治療前,3組下肢FAM評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＝0.933,P＝0.394＞0.05)。3組組間與時(shí)間有顯著性交互效應(yīng)(F＝177.436,P＝0.000＜0.01)。3組治療 4周后和治療后評(píng)分與治療前比較均有顯著性提高(P＜0.01),3組治療后評(píng)分與治療4周后比較均有顯著性提高(P＜0.01)。治療4周后,3組患者下肢FAM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＝2.632,P＝0.073＞0.05);治療后,互動(dòng)式頭針組下肢 FAM評(píng)分高于單純頭針組和頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組(P＜0.01);單純頭針組下肢 FAM評(píng)分與頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.058＞0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 3組不同時(shí)間下肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

表4 3組不同時(shí)間下肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與同組治療4周后比較2)P＜0.01;與互動(dòng)式頭針組比較3)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療后單純頭針組 200 24.68±3.88 26.19±3.451) 27.30±3.051)2)3)頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練組 200 24.31±3.79 26.98±3.361) 28.06±3.311)2)3)互動(dòng)式頭針組 200 24.18±3.82 26.42±3.711) 29.42±3.661)2)

4 討論

本研究結(jié)果說(shuō)明,互動(dòng)式頭針治療能明顯改善卒中患者的認(rèn)知功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能,療效優(yōu)于頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練法和單純頭針療法,且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),療效優(yōu)勢(shì)更明顯。頭針＋認(rèn)知訓(xùn)練法較單純頭針治療,在改善卒中患者認(rèn)知功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能方面,存在更明顯的療效優(yōu)勢(shì),且治療時(shí)間達(dá)到8周時(shí),才能體現(xiàn)出對(duì)卒中患者運(yùn)動(dòng)功能改善方面的優(yōu)勢(shì)。

研究認(rèn)為,患者發(fā)生卒中后,病灶區(qū)域腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)[14],腦白質(zhì)功能損傷,發(fā)生軟化、壞死,激發(fā)膠質(zhì)細(xì)胞活性,損傷甚至阻斷神經(jīng)軸突的傳導(dǎo),從而嚴(yán)重影響大腦信息的傳遞過(guò)程,造成患者以記憶力、理解力、定向、語(yǔ)言等功能下降癥狀的認(rèn)知功能減退[15]。因此,改善病灶區(qū)腦組織的供血及供氧是卒中后認(rèn)知功能障礙治療的關(guān)鍵[16]。近些年的研究認(rèn)為,頭部穴位的針刺治療具有多途徑、多靶點(diǎn)、多層次的整體療效優(yōu)勢(shì),能夠改善卒中患者腦部血流狀態(tài),增加腦組織的血流灌注,從而改善腦組織的缺氧狀態(tài)[17-19]。頭針治療還具有調(diào)節(jié)神經(jīng)元、促進(jìn)軸突再生、神經(jīng)功能重組的作用[20-21]。但是,國(guó)外的研究認(rèn)為,并非所有的神經(jīng)功能重塑都對(duì)患者有積極的康復(fù)作用,如果腦神經(jīng)功能在修復(fù)的過(guò)程中,缺乏正確的信息傳遞引導(dǎo),神經(jīng)重塑可能會(huì)沿著對(duì)患者功能恢復(fù)不利的方向進(jìn)行,即“負(fù)性適應(yīng)性神經(jīng)重塑”[22]。在臨床康復(fù)過(guò)程中,筆者也同樣發(fā)現(xiàn),卒中患者初期功能恢復(fù)相對(duì)較快,但是當(dāng)患者具有一定的功能之后,自主鍛煉加強(qiáng),錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式?jīng)]有得到及時(shí)的糾正,異常的運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、思維模式不斷得到加強(qiáng),最終形成患者特有的固定的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及思維模式,難以糾正。

互動(dòng)式頭針是在傳統(tǒng)頭針與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的臨床實(shí)踐中發(fā)展起來(lái)的一種針灸治療方法。傳統(tǒng)的頭針治療中,患者以被動(dòng)性的接受為主,而互動(dòng)式頭針注重患者在頭針治療過(guò)程中的主動(dòng)參與,通過(guò)針刺時(shí)強(qiáng)烈的針感刺激調(diào)動(dòng)患者治療過(guò)程中參與認(rèn)識(shí)功能訓(xùn)練的積極性,通過(guò)認(rèn)知功能訓(xùn)練為頭針發(fā)揮治療作用提供正確的引導(dǎo)[23-25]。在過(guò)去的研究中,已經(jīng)證實(shí)了互動(dòng)式頭針對(duì)卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力均有顯著性改善作用,這與本研究的結(jié)果一致[26],但本研究側(cè)重于通過(guò)互動(dòng)式頭針對(duì)卒中患者認(rèn)知功能的療效研究,并通過(guò)研究證實(shí),卒中患者認(rèn)知功能的改善有利于患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),這與過(guò)去的研究結(jié)果相一致[27]。本研究通過(guò)對(duì)比,證實(shí)了互動(dòng)式頭針治療卒中后認(rèn)知功能障礙,不是簡(jiǎn)單的治療手段疊加,而是通過(guò)頭針與認(rèn)知訓(xùn)練的相互促進(jìn),更好地發(fā)揮了頭針治療與認(rèn)知功能訓(xùn)練的協(xié)同作用。

本研究證明互動(dòng)式頭針治療在卒中后認(rèn)知功能障礙患者的康復(fù)治療方面,有著明顯的療效優(yōu)勢(shì),安全有效。但是本研究中也存在一些不足,①未能從分子、細(xì)胞等微觀領(lǐng)域揭示互動(dòng)式頭針在卒中后認(rèn)知功能改善方面的作用機(jī)制;②尚未完成對(duì)患者的遠(yuǎn)期隨訪。因此,下一步的研究中,一方面將通過(guò)電話、家訪等方式,完成該研究的遠(yuǎn)期隨訪;另一方面,將通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及影像學(xué)研究,從微觀領(lǐng)域研究互動(dòng)式頭針療法在卒中認(rèn)知功能恢復(fù)方面的作用機(jī)制。