ICU重癥肺炎的中醫證候分布特征研究

林燕林

安徽省中醫院ICU，安徽合肥 230001

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）內收治的大部分危重患者均患有較多且較嚴重的基礎疾病，機體免疫功能低下，多種侵入性操作或抗菌藥物應用較為頻繁，這使得其成為醫院感染的高危人群，發生院內感染的概率是普通病房的10倍以上[1]。危重患者一旦感染肺炎，將迅速進展為重癥肺炎，病情危重，進展迅速，死亡率高，預后極差[2]。隨著醫療水平的提高，西醫西藥對于重癥肺炎的發生發展進行了多項研究，對重癥肺炎的診治提供了較好的參考價值。在中醫方面，自古以來并無重癥肺炎的明確診斷及論述，但根據重癥肺炎的主要癥狀（發熱、惡寒、咳嗽咳痰、痰色黃或白、痰質或稀或黏或帶血、胸悶氣喘、口干口苦，甚則壯熱煩躁、神昏譫語、顏面潮紅、四肢厥冷等）可將其歸屬于中醫的風溫肺熱病、暴喘病范疇[3]。在西醫西藥的治療基礎上，介入中醫中藥的輔助治療對重癥肺炎的防治可起到積極作用。辨證論治是中醫的理論特點之一，患病個體的基礎體質、疾病發生發展過程的不同，表現于個體的癥狀體征即不相同，中醫理論中的證候分布特點也各不相同。因此，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準后，收集近5年安徽省中醫院ICU 收治的重癥肺炎患者的病例特點，綜合分析其證候特征，旨在為中藥介入治療ICU重癥肺部感染提供中醫理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2019年9月安徽省中醫院ICU 收治的158例重癥肺炎患者。納入標準：①符合上述重癥肺炎診斷標準；②年齡＞18歲。排除標準：①肺部腫瘤、結核、燒傷、職業病合并肺部感染者；②休克、循環不穩患者；③妊娠期及哺乳期婦女；④嚴重精神病患者；⑤其他非感染性肺病者；⑥合并肝、腎或造血系統等嚴重原發性疾病者；⑦入院24 h 內死亡者。

1.2 方法

收集上述158例患者的一般資料，如性別、年齡、煙酒嗜好、ICU 住院時間、既往病史、傳染病史等；建立重癥肺炎中醫證候量表，每個病例均由2名住院醫師以上職稱的臨床醫師采集臨床癥狀及體征，參考朱文鋒[4]教授的證候辨證素量表，計算各個病例證候要素相應分值用以歸納疾病證型，并統計各證型的預后轉歸。

1.3 觀察指標及診斷標準

觀察指標包括納入病例的所有臨床癥狀、體征，按照標準歸納其中醫證型和中醫證候要素，并觀察病例轉歸情況。西醫診斷標準參照中華醫學會2002年發布的“醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[5]”以及2007年美國胸科學會與感染病學會聯合對重癥肺炎的診斷標準進行的新修正標準[6]。主要標準：①需要機械通氣；②需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準：①呼吸頻率；②氧合指數；③多肺葉受累；④意識障礙；⑤尿毒癥；⑥白細胞減少癥；⑦血小板減少癥；⑧體溫降低；⑨低血壓需要液體復蘇。符合1條主要標準，或至少3 項次要標準即可診斷。中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[7]及《中醫證候鑒別診斷學》[8]制定，共計5種中醫證候類型，分別為風熱犯肺證（發熱，無汗或少汗，微惡風寒或無惡寒，咳嗽，少痰，頭痛，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數）、痰熱壅肺證（身熱，心煩，口干渴，汗出，咳嗽痰多，痰黃質黏，或帶血絲，胸悶痛，舌紅，苔黃膩，脈洪數或滑數）、肺胃熱盛證（身熱，午后及夜間為甚，心煩，口渴多飲，咳嗽痰黃，腹脹滿，或兼有呃逆，大便干結，舌紅，苔黃或灰黑而燥，脈滑數）、熱閉心包證（壯熱，煩躁不安，口渴卻不欲飲，甚者神昏譫語、四肢厥冷，舌絳少津，苔黃，脈弦數）、氣陰兩虛證（身微熱，干咳痰少，色白質黏，自汗，神疲乏力，納少，舌紅，苔少或薄白，脈細或細數）[9]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均值±標準差（±s）表示，釆用t 檢驗，計數資料用頻數或百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分布情況

納入研究患者158例，其中女54例，男104例；年齡為37～95歲，平均（61.23±17.67）歲；吸煙患者92例，占58.23%；嗜酒患者46例，占29.11%；ICU 住院時間（9.82±6.12）d；既往病史178例次，包括高血壓病82例，慢性阻塞性肺疾病30例，糖尿病62例，冠心病70例，腦血管疾病48例，慢性腎功能不全4例；傳染病史0例。

2.2 重癥肺炎患者中醫證型分布特征

根據所收集數據歸納，158例病例中，痰熱壅肺證56例，肺胃熱盛證46例，氣陰兩虛證38例，風熱犯肺證14例，熱閉心包證4例。其中實證120例，占總體的75.95%；虛證38例，占總體的24.05%，具體分布情況見圖1。

圖1 重癥肺炎患者中醫證型分布特征

2.3 重癥肺炎患者中醫證候要素分布特征

根據所收集數據歸納，158例病例中，實性證素主要有痰、熱、瘀、濕、風，虛性證素主要有氣虛、陰虛、陽虛、血虛，具體分布情況見表2、圖2。

表2 重癥肺炎患者中醫證候要素分布特征（n=158）

圖2 重癥肺炎患者中醫證候要素分布特征

2.4 預后情況

28 d后病例死亡數中，痰熱壅肺證死亡10例，肺胃熱盛證死亡6例，氣陰兩虛證死亡4例，熱閉心包證死亡4例，風熱犯肺證死亡0例。肺胃熱盛證組的存活率高于痰熱壅肺證組，差異有統計學意義（P＜0.05）；氣陰兩虛證組的存活率高于痰熱壅肺證組，差異有統計學意義（P＜0.05）；風熱犯肺證組的存活率高于痰熱壅肺證組，差異有統計學意義（P＜0.05）；熱閉心包證組的存活率低于痰熱壅肺證組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 5種證型預后情況

3 討論

ICU是醫院各類危重癥患者的醫療救治中心，大多數ICU 住院患者的既往病史較多、較重，機體免疫力及抵抗力均較為低弱，預后不良[10]。重癥肺炎是ICU病房中常見的醫院感染疾病及難治疾病之一。近年來，中醫中藥的發展及對重癥肺炎相關研究的深入為中西醫結合診治重癥肺炎提供了較多的依據及方法，邱璇[11]在其綜述中通過總結近年來中醫藥對重癥肺炎的文獻研究，分析得出一條臨床治療重癥肺炎的全新道路。王彤等[12]在其研究中依據“肺與大腸相表里理論”，根據肺腸之間生理及病理的聯系，提出了中醫治療重癥肺炎的新思路。陳美玲等[13]則具體地提出中藥飲片在感染性疾病治療方面頗有優勢，不僅可以調節機體自身免疫力，與抗生素聯合使用時還能對細菌抗藥性產生一定的抑制作用。因此，本研究通過對重癥肺炎中醫證型的分布及其各證型預后進行評估，能夠對中醫中藥介入重癥肺炎的治療起到一定的參考。

本研究結果顯示，在中醫證型分布特征方面，重癥肺炎的中醫證型以實證為主，痰熱壅肺證是其主要證候，該結果與張毓玲等[14]對重癥肺炎與中醫證候之間關系的研究結果一致；結合本研究結果，在中醫藥對重癥肺炎的臨床治療方面應以清熱化痰的藥物為主，選方以《傷寒論》之麻杏石甘湯或清金化痰湯、宣白承氣湯[15-16]為底方進行適當加減。同時，在本研究中，肺胃熱盛證與氣陰兩虛證占比較高，《素問》云“邪之所湊，其氣必虛”[17]，可知痰熱瘀互結致使耗氣傷津，氣陰虧虛，因此，在清化痰熱之時也應益氣固陰。本研究結果還顯示，熱閉心包證雖占比最少，但死亡率最高，提示邪毒逆傳心包，入里化熱，擾動心神，預后不良，在治療方面應采用未病先防、既病防變思想，及時控制疾病的發展，防止毒邪入里。

在中醫證候要素分布方面，也可佐證上述觀點。本研究結果顯示，痰、熱是重癥肺炎主要的致病證候因素，其病機考慮為肺為上焦，最易感外邪，加之素體虛損，正氣虧虛，不能抵御外邪，邪毒襲肺，使肺氣失宣，肺通調水道之功能受損，氣血津液代謝失常，水液內停為痰、為飲、為濕；復邪毒入里化熱，傷及營血，耗傷津液，血不能行，痰瘀互結，內蘊生熱，痰熱瘀三者互為因果，膠結難解；同時陰虛、氣虛在證素分布中占比較大，提示重癥肺炎大多以實證為主，同時兼氣虛、陰虛之證，該結果與于小林等[18]基于因子分析法的重癥肺炎中醫證候分布結果一致。

綜上所述，本研究通過對ICU重癥肺炎中醫證型、證候要素進行分析和歸納，總結重癥肺炎主要的中醫證型及證候要素，可對日后ICU重癥肺炎患者開展中醫藥方面的治療提供部分依據。