超聲引導下后路腹橫肌平面阻滯對剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果

陳茂芳 張春元 羅國占 曾 偉 譚美云 吳演文 馬 健

廣東省中山市博愛醫(yī)院麻醉科，廣東中山 528400

剖宮產產婦術后最常見的問題是疼痛和疲勞，術后理想的鎮(zhèn)痛應以產婦早期活動、減少母嬰不良反應、加快功能恢復和早期出院為目標[1]。術后鎮(zhèn)痛不完善可能會導致阿片類藥物過度使用、產婦功能延遲恢復、影響母嬰接觸，甚至可能發(fā)展為慢性疼痛，增加產后抑郁發(fā)生風險[2]。目前主張多模式鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛藥物引起的并發(fā)癥[3]。區(qū)域或神經阻滯是預防術后慢性疼痛的有效方法[4]。超聲引導外周神經阻滯技術逐漸成為麻醉醫(yī)師圍術期管理的多模式鎮(zhèn)痛技術之一。2007年Hebbard 等首次介紹了超聲引導下腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）操作方式[5]。超聲引導下TAPB 有肋緣下、側路法和后路法，其中側路法是剖宮產等下腹部手術常用的阻滯方法[6]，但臨床對后路法研究較少，故本研究選取收治的60例剖宮產產婦作為研究對象，旨在探索超聲引導下后入路TAPB 聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）對剖宮產術鎮(zhèn)痛的效果，以供臨床參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7～10月于中山市博愛醫(yī)院在腰硬聯(lián)合麻醉下進行剖宮產術的60例產婦作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為實驗組（30例）和對照組（30例）。所有患者和家屬均知情同意，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：年齡20～40歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ級；同意行神經阻滯。排除標準：體重指數(shù)（body mass index，BMI）>35 kg/m2；交流障礙；精神病；穿刺點皮膚感染；對試驗藥物過敏；對阿片類藥物依賴者。實驗組中，平均年齡（27.07±3.89）歲；平均身高（159.63±3.47）cm；平均體重（64.81±7.24）kg；平均手術時間（48.35±12.49）min；平均孕齡（39.21±1.01）周。對照組中，平均年齡（27.70±4.31）歲；平均身高（160.23±4.89）cm；平均體重（64.43±6.65）kg；平均手術時間（48.35±12.49）min；平均孕齡（46.45±10.76）周。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入室后開放靜脈通道，常規(guī)輸注復方氯化鈉注射液。監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度，采取左側臥位于L3～4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，在蛛網膜下腔給予0.5%羅哌卡因（AstraZeneca，進口藥品注冊證號：H20140763，生產批號：20140715，規(guī)格：10 mL∶100 mg）2.5～3.0 mL，硬膜外導管向頭側置入4 cm，硬膜外腔給予2%利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021839，生產批號：20090716，規(guī)格：5 mL∶200 mg）5 mL 作為實驗劑量，確定硬膜外導管位置正確后，根據(jù)麻醉平面情況硬膜外腔給予0.5%羅哌卡因，使麻醉平面達到T6。術后拔除硬膜外導管，兩組均行PCIA。PCIA 參數(shù)設置：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171；生產批號：20050107）150 μg 和托烷司瓊（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20050535；生產批號：20050712）10 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至150 mL，背景劑量2 mL/h，PCIA 劑量2 mL/次，鎖定間隔15 min。對照組不實施后路TAPB，實驗組在彩色超聲（SonoSite Edge Ⅱ，高頻線陣探頭）下行雙側后路TAPB，術后進行超聲引導下后路TAPB 方法如下。

產婦取平臥位，醫(yī)者左手持無菌線性超聲掃描探頭放置于側腹壁腋中線的位置上，腹壁3層肌肉成像清晰后，探頭往后移，直至看見腰方肌在腹橫肌淺面，在距離探頭1～2 cm 處于超聲束面內進針，穿刺針由腹壁前內側朝向后側進針直至側腹壁肌肉與腰方肌之間，回抽無血無氣后，予生理鹽水確定間隙后注入0.3%羅哌卡因20 mL，超聲圖像上顯示藥液擴散、滲透后，采用同一方法行對側TAPB，所有的神經阻滯操作、超聲影像等內容均由麻醉科醫(yī)師進行分析。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組術后靜息和動態(tài)視覺模擬量表（VAS）評分、舒芬太尼用量（術后0～23 及24～48 h）、自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)（術后0～23 及24～48 h）、不良反應發(fā)生情況、滿意度評分，并觀察實驗組TAPB 操作相關的并發(fā)癥發(fā)生情況。

分別于術后4、8、12、24、48 h 行靜息和動態(tài)VAS疼痛評分，具體如下。0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受，能正常生活及睡眠；4～6分：患者中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受，需要止痛藥；7～8分：患者有強烈疼痛感，嚴重影響睡眠，需要麻醉止痛藥；9～10分：無法忍受，有其他癥狀或被動體位。記錄術后48 h 內舒芬太尼用量、產婦自控鎮(zhèn)痛次數(shù)。記錄48 h內惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應發(fā)生情況。

滿意度調查工具采用美國NDNQ12005年注冊滿意度調查表，信度系數(shù)為0.892，內容包括工作滿意度11個部分，共71條，根據(jù)11個部分中不同的條目數(shù)，分別擴大相應的倍數(shù)，使每個部分的滿分為100分，使測得的不同部分的數(shù)值有可比性，根據(jù)美國NDNQI標準，>60分為高度滿意，40～60分為中度滿意，<40分為低度滿意[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間點靜息、動態(tài)VAS評分的比較

兩組術后4、48 h 的靜息及動態(tài)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實驗組術后8、12、24 h的靜息和動態(tài)VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術后8、12、24、48 h 的靜息和動態(tài)VAS評分分別與本組術后4 h 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1～2）。

表1 兩組術后不同時間點靜息VAS評分的比較（分，±s）

表1 兩組術后不同時間點靜息VAS評分的比較（分，±s）

與本組術后4 h 比較，*P<0.05

組別例數(shù) 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h實驗組對照組t值P值30 30 1.48±0.64 1.52±0.78 0.2171 0.8289 1.80±0.56*2.15±0.67*2.1954 0.0322 2.05±0.68*2.51±0.78*2.4348 0.0180 2.42±0.71*2.91±0.85*2.4233 0.0185 2.85±0.81*3.21±0.92*1.6086 0.1131

表2 兩組術后不同時間點動態(tài)VAS評分的比較（分，±s）

表2 兩組術后不同時間點動態(tài)VAS評分的比較（分，±s）

與本組術后4 h 比較，*P<0.05

組別例數(shù) 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h實驗組對照組t值P值30 30 1.67±0.73 1.72±0.69 0.2726 0.7861 2.05±0.84*2.55±0.89*2.1596 0.0350 2.80±0.61*3.21±0.86*2.1299 0.0374 4.02±0.78*4.56±0.88*2.5152 0.0147 4.11±0.88*4.49±1.01*1.5537 0.1257

2.2 兩組舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、滿意度評分的比較

術后0～23 h，實驗組的舒芬太尼用量及自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組術后24～48 h 的舒芬太尼用量少于對照組，滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術后24～48 h 的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、滿意度評分的比較（±s）

表3 兩組舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、滿意度評分的比較（±s）

組別例數(shù) 術后0～23 h 舒芬太尼用量（μg）術后24～48 h 舒芬太尼用量（μg）術后0～23 h 自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)（次）術后24～48 h 自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)（次）實驗組對照組t值P值30 30 55.12±5.05 60.38±6.02 3.6665 0.0005 126.35±10.84 134.05±16.80 2.1094 0.0392 2.53±1.03 3.86±1.33 4.3305 0.0001 3.07±1.31 3.73±1.70 1.6844 0.0975滿意度評分（分）89.30±1.13 77.59±1.01 42.319 0.000

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況的比較

48 h 內，實驗組3例發(fā)生惡心、嘔吐，對照組4例發(fā)生惡心、嘔吐；兩組均未出現(xiàn)頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留。兩組的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 實驗組TAPB 操作相關的并發(fā)癥發(fā)生情況

實驗組進行彩色超聲引導下后路TAPB時未出現(xiàn)臟器損傷、誤入腹腔、運動神經阻滯、局麻藥中毒反應。

3 討論

子宮下段剖宮產術后腹壁痛覺起源于腹部手術切口內部的傷害感受器，經腹內斜肌和腹橫肌之間分布的神經分支傳遞到對應脊髓前角，通常是T10～L1節(jié)段脊髓神經。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，于L3～4硬膜外腔置管行自控硬膜外鎮(zhèn)痛，部分患者鎮(zhèn)痛效果欠佳，考慮由于手術過程對腹部肌肉進行縱向鈍性分離，致使術后疼痛位置不僅限于T10～L1，向上腹部遷移至T7～8，同時椎管內使用阿片類藥物及臥床引起腸麻痹、腹脹，增加患者的疼痛及不適感。隨著術后快速康復理念的提出，多模式鎮(zhèn)痛逐漸成為剖宮產術后鎮(zhèn)痛的核心[7]。PCIA 聯(lián)合局部進行阻滯麻醉目前已廣泛地應用于腹部手術的術后鎮(zhèn)痛中。腹部前外側肌肉由淺入深依次為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，其中腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜被稱為腹橫肌筋膜或腹橫肌平面。Carney 等2011年報道TAPB 的鎮(zhèn)痛范圍取決于注射藥物的部位和藥物在體內的擴散方式，同時研究報道了超聲引導后路法[8]。后路法將局部麻醉藥物注射在側腹部肌肉與腰方肌之間，局部麻醉藥物會沉積在腹橫筋膜和腰方肌之間，如果患者組織比較疏松，藥物會沿著胸腰筋膜擴散至椎旁間隙，產生椎旁阻滯[9-10]，這使得后路TAPB 范圍變大，阻滯平面可達T5～L1神經支配范圍。

低濃度羅哌卡因具有運動感覺阻滯分離、作用時間長、毒性低等優(yōu)點。Staker 等[11]報道稱羅哌卡因用于TAPB 半數(shù)有效量（50% effective dose，ED50）為2.70 mg/kg（95%CI：2.37～3.03）。Canturk[12]認為在TAPB中羅哌卡因濃度為0.2%～0.5%。許福生等[13]研究指出羅哌卡因在TAPB 用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛中的濃度為0.2%～0.5%或3 mg/kg。故本研究采用0.3%羅哌卡因，每側注射量為20 mL。本研究中，無患者出現(xiàn)局麻藥全身毒性反應。

本研究選用超聲引導下后路雙側TAPB 進行剖宮產術后鎮(zhèn)痛，兩組產婦的一般情況和手術時間無差別。實驗組術后8、12、24 h 的靜息和動態(tài)VAS評分均低于對照組，術后0～23 h，實驗組的舒芬太尼用量及自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組術后24～48 h 的舒芬太尼用量少于對照組，滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后4、48 h 的靜息及動態(tài)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示后路TAPB聯(lián)合PICA 在術后24 h 內可以為剖宮產術后產婦提供更好的鎮(zhèn)痛效果，故實驗組24 h 內舒芬太尼消耗量少于對照組（P<0.05）。實驗組4 h 靜息、動態(tài)VAS評分與對照組無明顯差異（P>0.05），考慮是腰硬聯(lián)合麻醉的效果還沒消退所致。馮麟[14]研究表明，雙側側路TAPB 對剖宮產術后鎮(zhèn)痛作用時間短，僅持續(xù)到術后6 h。一項Meta分析比較了側路法和后路法TAPB在641例下腹部手術患者中的效果，表明后路TAPB較側路法能為患者提供更好的鎮(zhèn)痛效果，持續(xù)的時間更長，而且減少了術后48 h 內嗎啡的用量[15]。本研究結果與其研究結果一致，后路TAPB 用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛可提供長達23 h 鎮(zhèn)痛效果，并減少舒芬太尼的消耗量，考慮是因為后路TAPB 藥物會沉積在腹橫肌筋膜和腰方肌間，藥物容易擴散到椎旁間隙，特別是胸腰段神經根更近的地方，從而有助于擴大阻滯范圍。后路TAPB 術后早期的較好鎮(zhèn)痛效果，可以減少靜脈鎮(zhèn)痛23 h 內芬太尼的藥量，且能夠減少24～48 h舒芬太尼用量，提高滿意度，這與其他研究結果基本一致[16-17]。

在不良反應方面，兩組均出現(xiàn)惡心、嘔吐，但比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組均無頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢尿潴留。進行TAPB時，是在彩色超聲引導下進行，輕易地辨認出機體的血管、肌肉以及神經等組織，可以實時動態(tài)監(jiān)測進針路徑，且能較清晰地觀察到注射藥物后藥液的擴散，顯著增加病患的阻滯成功率，也確保手術的安全性，故實驗組未出現(xiàn)臟器損傷、誤入腹腔、局部血腫、局麻藥全身毒性反應。有研究報道，后路TAPB可導致下肢活動障礙，主要表現(xiàn)為股四頭肌肌力下降，推測可能是因為藥物沿著椎旁間隙擴散至腰大肌周圍，引起了股神經阻滯[18-19]。本研究未發(fā)現(xiàn)產婦出現(xiàn)股四頭肌肌力下降，考慮是因為后路TAPB 導致下肢活動障礙多出現(xiàn)于年老、體弱、腹壁肌肉發(fā)育不健全的兒童[20]，而本研究對象為健康年輕產婦，且產婦術后12 h 臥床，不易觀察到股四頭肌肌力下降。

綜上所述，B 超引導下雙側后路TAPB 聯(lián)合PICA可以安全地應用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量，提高滿意度，值得推廣為多模式鎮(zhèn)痛方式之一。