電子支氣管鏡下高頻電切配合冷凍及局部給藥對肉芽增殖型支氣管結核的臨床療效

張學鈺 萬 力 鐘 誠 肖小灝 劉蘭貞

江西省胸科醫院內二科，江西南昌 330006

結核病是一個全球關注的重大公共衛生問題，是現階段醫學領域及公共衛生領域重點關注、不容忽視的醫學問題。結核病主要是由結核分枝桿菌感染引起，該病分布廣、感染率高，多通過呼吸道傳播，主要侵犯呼吸系統。近年來，耐藥結核病疫情明顯提升，尤其是耐藥結核病的廣泛分布，明顯增加了結核病的防控工作難度。支氣管結核，又稱支氣管內膜結核，屬于結核病的一種，主要病變位置在氣管、支氣管黏膜及黏膜下層，是造成氣管、支氣管良性狹窄、阻塞及組織增生病變的重要原因，嚴重者可出現毀損肺、肺不張病變，預后不佳[1-2]。肉芽增殖型支氣管結核是臨床常見的支氣管結核類型，臨床上給予患者全身抗結核藥物治療，雖能一定程度緩解患者的臨床癥狀，但藥物局部滲透支氣管的難度較大，局部病灶血藥濃度低，且用藥時間長，單純使用抗結核藥物治療也易產生耐藥性，藥物副作用明顯，療效一般且預后不佳[3]。當前隨著支氣管鏡技術水平不斷提高，利用支氣管鏡清除壞死物及肉芽組織，再結合腔道局部用藥取得了良好效果[4]。本研究探討電子支氣管鏡下高頻電切配合冷凍及局部給藥對肉芽增殖型支氣管結核的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省胸科醫院2018年1月～2019年11月收治的40例肉芽增殖型支氣管結核患者作為研究對象，按照抽簽法分為對照組、觀察組，各20例。觀察組男7例，女13例，年齡18～53歲，平均（38.14±6.25）歲。對照組男6例，女14例，年齡18～55歲，平均（38.19±6.24）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合《氣管支氣管結核診斷和治療指南》[5]中的相關診斷標準；②屬于肉芽增殖型；③為氣管支氣管結核初治患者；④患者自愿參與，且簽署了知情同意書。排除標準：①合并其他肺部疾病者、獲得性免疫缺陷綜合征感染或活動性病毒肝炎者；②近期內接受過激素類藥物或免疫抑制劑治療者；③痰結核藥敏試驗結果證實為耐藥結核菌者；④相關藥物過敏者；⑤妊娠期或哺乳期婦女，或合并嚴重肝腎功能不全者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準后，

1.2 方法

兩組患者均接受常規支氣管鏡檢查，術前給予表面麻醉處理，麻醉藥物為8～10 mL 濃度為2%的利多卡因注射液（山東圣魯制藥有限公司，生產批號：20170522），協助患者取仰臥位或坐位，給予吸氧支持及心電監護，做好生命體征動態監測。

對照組予以冷凍及局部給藥治療，常規表面麻醉處理后，經鼻或經口置入電子支氣管鏡，至病灶近端，對氣管支氣管內分泌物進行清除后，通過電子支氣管鏡操作孔注入2～3 mL 2%利多卡因進行局部麻醉。然后從操作孔置入冷凍探頭，從電子支氣管鏡內伸出，伸出長度＞3 mm，探頭與病灶頂部緊貼，或將探頭直接插入病灶，進行冷凍處理，持續時間為60 s，60 s后松開光踏板，再處理其他病灶，操作方法與上述方法一致。在冷凍治療中，根據患者病灶體積、分布寬度予以冷凍治療3～5個點。冷凍治療結束前進行局部給藥治療，經操作孔將0.1 g 異煙肼注射液（天津金耀藥業有限公司，生產批號：20171205）加壓注入至病灶所在支氣管內，術后常規給予異煙肼注射液0.1 g+0.9%氯化鈉（湖南科倫制藥有限公司，生產批號：20170112）注射液10 mL 霧化吸入，每日2次，動態觀察患者各項生命體征及氣道通暢情況。7 d后復查支氣管鏡觀察病灶情況。

觀察組予以電子支氣管鏡下高頻電切配合冷凍治療及局部給藥治療，常規表面麻醉處理后，在患者右大腿皮膚位置放置由鹽水紗布包裹的電極板，經鼻或經口將電子支氣管鏡置入，至病灶近端，通過電子支氣管鏡操作孔注入2～3 mL 2%利多卡因局部麻醉。對于肉芽組織基底部較小的病灶，可先選擇用電圈套器套住病灶底部，通電并緩慢收緊電圈套器直至病灶切除；對于肉芽組織較大或基底部較大的病灶，先用電刀直接進行電灼或電切，需要注意的是電灼或電切堅持從病灶表面或側面由淺入深操作，每次深入約5 mm，持續5～10 s，可重復操作至理想效果，對于效果不理想者可擇期再次電灼。將患者局部病變肉芽去除，或碳化焦痂、體積較小的壞死物，并采用活檢鉗、異物鉗或冷凍回收、清理焦痂及壞死組織。肉芽組織清除后，經冷凍消融處理肉芽組織基底部，方法同對照組。結束前給予局部藥物治療，經操作孔將0.1 g 異煙肼注射液加壓注入至病灶所在支氣管內。術后常規給予異煙肼注射液0.1 g+0.9%氯化鈉注射液10 mL 霧化吸入，每日2次，并密切觀察生命體征及氣道通暢情況。7 d后復查，采用支氣管鏡觀察病灶情況。

1.3 觀察指標及評價標準

治療后1個月對患者進行療效評價，主要根據鏡檢結果進行判斷[6-7]。治療后1個月患者均接受胸部CT掃描，結果顯示肺內病灶組織清除≥1/2，不張的肺組織復張，氣管支氣管未見水腫、狹窄現象，且咳嗽、發熱、呼吸困難、咯血等臨床癥狀消失或基本消失，可視為顯效；CT掃描結果顯示肺內病灶組織清除＜1/2，不張的肺組織復張，管腔有輕度狹窄，黏膜有輕度充血現象，上述臨床癥狀有明顯好轉，可視為有效；CT掃描結果顯示肺內病灶組織未清除，或有擴大散播現象，肺不張情況及患者上述臨床癥狀也未改善，可視為無效；總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。觀察兩組患者的治療次數及并發癥發生情況。并發癥主要包括出血、氣胸、呼吸衰竭、嚴重心律失常等。治療后6個月，根據患者的影像學檢查結果判斷結核病灶吸收情況，①顯著吸收：病灶吸收≥原病灶范圍的50%；②吸收：病灶吸收＜原病灶范圍的50%；③未變：結核病灶無明顯變化；④惡化：病變范圍擴大或出現新病灶，總吸收率=（顯著吸收+吸收+未變）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效的比較

觀察組的總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組療效的比較[n（%）]

2.2 兩組結核病灶吸收情況的比較

觀察組病灶總吸收率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組肺結核病灶吸收效果的比較[n（%）]

2.3 兩組治療次數的比較

觀察組治療次數2～8次，平均（5.11±1.08）次；對照組治療次數3～11次，平均（8.25±1.16）次。觀察組治療次數少于對照組，差異有統計學意義（t=8.860，P=0.000）。

2.4 兩組并發癥發生情況的比較

觀察組2例（10.00%）出血，對照組1例（5.00）出血，兩組均未出現氣胸、呼吸衰竭、嚴重心律失常等并發癥。兩組的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

結核分支桿菌直接植入支氣管黏膜是成人支氣管內膜結核最常見的感染途徑，其次肺內病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管黏膜，結核分支桿菌也能經血行播散、淋巴引流侵襲支氣管黏膜下層，然后累及黏膜層。肉芽增殖型支氣管結核屬于氣管支氣管結核疾病中的常見類型之一，發生率較高，支氣管鏡檢查結果可見病變部位肉芽組織增生，表面有壞死物，增生的肉芽組織能夠引起管腔出現不同程度的阻塞現象，且周圍有氣管、支氣管黏膜充血及水腫現象，若不能及時給予患者有效的全身或局部治療，病情持續發展可造成患者出現支氣管狹窄及閉鎖現象，最終導致遠端肺不張等嚴重肺部病變，對患者的健康威脅較大[8-9]。

近幾年，介入呼吸病學發展迅速，經支氣管鏡介入療法在氣管支氣管結核病變治療中取得了良好的臨床效果[10-11]。冷凍治療是一種物理療法，是經液態二氧化碳對探診進行冷凍，降至-70℃，殺滅局部組織，直至壞死組織脫落，同時促黏膜生長，防止氣管狹窄，再聯合局部給藥，確保藥物直接對病灶組織起作用，局部的藥物濃度高，也有助于病灶愈合[12-13]。冷凍之后繼之細胞脫水，膜系統的脂蛋白變性，組織發生缺血性壞死，營養缺乏，而終至壞死，在復溫期間，被破壞的組織蛋白質產生新的抗原特性，刺激機體免疫系統產生自身免疫反應。但不同組織對冷凍療法的敏感性也存在一定差異，對于部分含水量小的病變組織對冷凍治療敏感度一般，可一定程度影響治療效果[14-15]。在本研究中，觀察組采用電子支氣管鏡下高頻電切配合冷凍治療及局部給藥治療，不僅體現了冷凍療法、局部給藥療法的優勢，聯合高頻電切術，經高頻高壓電流瞬間聚集后轉化為熱能，對靶組織爆裂、壞死、汽化進行組織分離、凝固，且止血快，大大提高了患者的臨床治療效果。除此之外，高頻電刀因具有產生熱能高、切割效率高、時間短、創面小、出血量少、經濟性高及操作簡單等優勢，在當前臨床治療中的應用范圍不斷擴大。觀察組的治療總有效率高于對照組，治療次數少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；證實了觀察組這一聯合療法用于治療肉芽增殖型支氣管結核患者，治療效果確切，可減少病灶肉芽組織以及病灶基底部殘留，還可通過局部用藥，提高局部抗結核藥物濃度，提高對結核分枝桿菌的殺滅效果，且不會增加并發癥的發生率，治療安全性高。

綜上所述，電子支氣管鏡下高頻電切配合冷凍治療及局部給藥治療肉芽增殖型支氣管結核患者的療效確切，且安全性高，可在臨床上進一步推廣。