動態腦CT灌注成像對缺血性腦血管病的臨床應用價值研究

肖建國 陳 劍▲ 鄭邦豪 徐聲亮 何文貞 陳顯光 陳雪霞

1.汕頭大學醫學院第一附屬醫院神經外科，廣東汕頭 515041；2.廣東省汕頭市龍湖人民醫院腦科，廣東汕頭 515041

在全球范圍內，每年有460萬人死于腦血管病，死亡率在各種死因中占首位[1]，其中約有3/4 的幸存者出現偏癱等后遺癥，失去生活自理能力、勞動能力。在腦血管病中，缺血性腦血管病（腦梗死）的發生率占首位[2]。動態CT灌注成像可迅速掃查，準確性較高，是一種極為實用的功能成像方法，因其簡便、快速、準確，已成為腦梗死的臨床常規檢查手段。腦灌注CT包含腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）和峰值時間（TTP）等4個參數及其處理后的功能圖，能直觀地和半定量地顯示病變區與非病變區的差異。本研究通過對缺血性腦血管病患者不同病程中腦灌注CT 各項參數和相關臨床資料進行綜合分析，探討CTP 各參數與腦梗死風險因素之間的關系，旨在為確定患者的治療方案提供臨床依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2019年6月在汕頭市龍湖人民醫院接受診治的50例急性缺血性腦血管病患者，其中男36例，女14例；年齡47～72歲，平均（57.8±3.3）歲；發病病程1～30 h，平均（16.5±0.7）h；基礎疾病：高血壓20例，高脂血癥26例，2型糖尿病22例。根據腦血管減影造影顯示的動脈狹窄率進行分組，根據北美癥狀性頸動脈狹窄動脈內膜切除試驗計算動脈狹窄率[3]，計算公式為[1-（最狹窄處直徑/狹窄遠端正常直徑）]×100%，其中相對正常側是指狹窄率＜50%，狹窄側是指狹窄率＞50%，如發現多處動脈狹窄，動脈廣泛硬化為狹窄率＜50%。排除標準：碘對比劑過敏；心腎功能異常；心源性栓子；房顫者。本研究經汕頭市龍湖人民醫院醫學倫理委員會審批通過，全部研究對象均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

均予以64 排多層螺旋CT（GE Healthcare Optima TM CT660 螺旋CT掃描儀）全腦灌注成像掃描，將碘普羅胺注射液（商品名：優維顯370，拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20100028）非離子型造影劑注入肘靜脈，注射劑量為40 mL，注射速度為5 mL/s；選取基底節層面進行掃描，掃描設置參數中，層厚12 mm，矩陣512×512，管電流209 mAs，管電壓80 kV，4 s 延遲，兩層為1 s，共40個動態，40 s 掃描時間，每層得到40 幀圖像，圖像共80 幀。應用工作站NEURO CTP軟件處理圖像，進行時間-密度對照曲線（血管增強閾值：8%～10%上矢狀竇），得到動態腦CT灌注圖像，包括達峰時間圖（TTP）、CBV、CBF。由2名經驗豐富的高年資神經放射系統專家分析圖像，比較患者兩側大腦中動脈供血區的TTP、CBV、CBF 灌注參數指標變化，觀察患者發病不同病程大腦中動脈供血區的TTP、CBV、CBF 灌注參數指標變化。

1.3 觀察指標

比較患者兩側大腦中動脈供血區動態腦CT灌注成像參照指標TTP、CBV、CBF 的變化；觀察同一患者患側發病12～30 h、發病＜12 h 大腦中動脈供血區的TTP、CBV、CBF 等灌注參數指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者兩側大腦中動脈供血區的動態腦CT灌注成像參數指標變化

患者健側大腦中動脈供血區的TTP、CBV、CBF等灌注參數指標高于患側，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 患者兩側大腦中動脈供血區的動態腦CT灌注成像參數指標變化（±s）

表1 患者兩側大腦中動脈供血區的動態腦CT灌注成像參數指標變化（±s）

組別例數 TTP（s/10） CBV[mL/（1000 mL·min）]CBF[mL/（1000 mL·min）]健側患側t值P值50 50 112.6±15.9 92.8±10.4 7.37＜0.01 27.4±2.8 20.1±1.4 16.49＜0.01 21.3±3.7 15.4±2.5 9.34＜0.01

2.2 同一患者患側發病不同病程大腦中動脈供血區動態腦CT灌注成像參數指標變化的比較

同一患者患側比較，發病12～30 h 大腦中動脈供血區的TTP、CBV、CBF 等灌注參數指標高于發病＜12 h，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 同一患者患側發病不同病程大腦動脈供血區動態腦CT灌注成像參數指標變化的比較（±s）

表2 同一患者患側發病不同病程大腦動脈供血區動態腦CT灌注成像參數指標變化的比較（±s）

病程例數 TTP（s/10）CBV[mL/（1000 mL·min）]CBF[mL/（1000 mL·min）]發病12～30 h發病＜12 h t值P值24 26 116.5±14.2 93.6±8.9 9.66＜0.01 25.4±2.9 19.3±1.3 13.57＜0.01 22.5±3.6 16.3±2.4 10.13＜0.01

3 討論

3.1 缺血性腦血管病動態腦CT灌注成像指標變化

本研究對動態腦CT灌注成像在缺血性腦血管病中的臨床應用價值進行研究，結果顯示，患者健側大腦中動脈供血區的TTP、CBV、CBF 等灌注參數指標高于患側，差異有統計學意義（P＜0.05）；同一患者患側比較，發病12～30 h 的大腦中動脈供血區TTP、CBV、CBF 等灌注參數指標高于發病＜12 h，差異有統計學意義（P＜0.05），與馮瑞等[4]的研究結果大體一致。腦梗死患者治療方案的確定與患者發病時間長短、血流灌注情況和半暗帶能否及時評價有密切關系，腦梗死超急性期在發病6 h 內的細胞離子、電生理活動停止，組織灌注壓下降，CT 常規檢查發現出現血管致密征、腦溝消失等，大腦功能尚可自我調節，當灌注壓稍下降時，MTT、CBV 升高，而CBF可處于正常水平，當大腦灌注壓低于20 mL/（100 g·min）時，CBV、CBF 均下降[5-6]。梗死病灶顯示CBV、CBF 中心區均下降，其他部位顯示CBV 稍有上升，CBF 下降。梗死病灶鄰近部位活力可能恢復，稱為半暗帶。研究發現，在發病30 h后急性期可出現缺血半暗帶[7-8]，這種狀態可能是因供血動脈閉塞或狹窄后，缺血組織中心區域因側枝供應不足，代謝停止而導致組織壞死；臨近組織因側枝循環豐富、血管代償性擴張供血處于低灌注狀態，在一定時間內維持低代謝狀態，在發病30 h后仍存在缺血半暗帶，但部分缺血半暗帶可進一步發展為梗死，梗死區擴大。有研究發現，缺血半暗帶所占低灌注區和梗死區擴大程度呈線性關系，低灌注狀態組織隨著缺血半暗帶的增大而逐漸增多，進展為梗死的概率逐漸增高[9-10]。但本研究病例樣本較小，需大樣本研究進行證實。缺血半暗帶不僅在超急性期出現，在急性期可同時存在缺血半暗帶，因此臨床需早期采取積極措施。CTPI 同時可評估腦梗死發病時間、是否出現缺血半暗帶。半暗帶范圍的確定是CTP 研究的焦點所在，CTP 常用CBF 圖與CBV 圖的不匹配確定半暗帶范圍[9-10]。從實用的角度出發，很多學者使用相對灌注值評價腦血流灌注情況。腦局部血流灌注變化可以用患側與對側的CBV、CBF 甚至MTT 的相對值表現缺血程度。因此，其在腦梗死患者狹窄或閉塞血管是否需要開通、是否適合搭橋手術及術后療效的評估中有重要價值[11-12]。

3.2 缺血性腦血管病分期的動態腦CT灌注成像特征

國內外的許多學者通過完善缺血性腦血管病患者不同病程中神經功能缺損評分（NIHSS）與顱腦CTP、CTA 等影像學表現資料收集進行綜合分析，探討急性缺血性腦血管病變可能的發病機制，為不同患者在不同病程中選擇相應的治療方案，希望可以恢復或改善腦供血，為患者爭取最大的康復結果。本研究結果顯示，在亞急性期血腫周圍CBV 處于降低狀態，但與急性期比較有顯著升高，是因為血-腦脊液屏障受到破壞，毛細血管通透性增加，局部血容量增加。CTPI 顯示的低灌注狀態說明該區域組織神經損傷，亞急性期和急性期的血腫周圍長時間持續處于低灌注狀態[13-14]。

3.3 本研究的局限性

CT灌注成像可翻譯腦血管病變周圍組織的血流動力學狀態，同時進行動態觀察，能夠觀察評估病變區域的病理生理過程，同時評估血腫周圍組織的損傷范圍，但本研究病例有限，具有一定的局限性。通過對缺血性腦血管病患者不同病程中腦灌注CT 各項參數和相關臨床資料的綜合分析，探討CTP 各參數與腦梗死的風險因素之間的關系，為確定患者的治療方案提供臨床依據[15-16]。

綜上所述，缺血性腦血管病患者腦灌注CT 中TTP、CBV、CBV 等灌注參數指標與腦梗死的風險因素密切相關，可用于指導臨床治療方案的制訂。