基于疾病診斷相關分組分析廣東省公立醫院綜合改革在醫院的實施成效

劉苑婷 何麗萍 黃國標 方家尉 陳宇玲

廣州市番禺區中心醫院醫務科，廣東廣州 511400

2017年7月15日，廣東省全面啟動公立醫院綜合改革，所有公立醫院調整醫療價格和收費項目，取消藥品加成，調整掛號費和診查費，提升技術勞務價格。改革初期略見成效，公立醫院診療人次下降、醫保患者的醫療費用自付部分下降、藥品費用占比下降及技術勞務性收入占比上升，呈現“三降一升”趨勢[1]，改革略見成效。而對本次公立醫院綜合改革的研究，基本是集中在傳統指標（出院人數、平均費用）的分析，而疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）方法是基于大數據統計聚類而得，在醫療服務績效和醫院管理等方面應用具有優勢[2-7]。為此，本研究基于DRGs 方法的績效評價指標，評價廣東省公立醫院綜合改革在醫院的實施成效，為醫院后續的改革推進提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東某三甲綜合醫院2016～2018年出院病案首頁數據，DRG分組結果來源于廣東省衛生健康委DRG 住院醫療服務綜合評價系統。醫院2016～2018年共收治188 381例出院患者，剔除未能匹配和沒有明確DRG分組的8346例，納入180 035例患者。

廣東省公立醫院于2017年7月全部調整醫療價格和收費項目，故以該月為改革時間段劃分，為避免政策切換點前后在院患者對數據的影響和改革初期的數據波動，研究剔除改革啟動當月出院的病案數據，改革前時間段為（2016年1月～2017年6月），共77 226例患者，改革后為（2017年8月～2018年12月），共102 809例患者。

1.2 研究指標

研究從一般情況和DRG 績效評價指標（醫療服務能力、效率和安全）方面進行分析。

1.2.1 一般情況 年齡、性別、住院天數、住院費用和住院死亡。

1.2.2 醫療服務能力 DRGs組數、總權重、例均權重（CMI）。

1.2.3 醫療服務效率 時間消耗指數和費用消耗指數。

1.2.4 醫療服務安全 由于研究醫院2016年～2018年的“低風險組死亡率”為0，故采用“中低風險組死亡率”進行比較。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0 對醫院病案首頁和DRG評價系統兩組數據進行匹配及分析。連續變量采用均值±標準差或中位數（上下四分位數）進行描述，采用t 檢驗或秩和檢驗進行比較。分類變量采用人數及百分比進行描述，采用χ2檢驗進行比較。后續進一步對出院人數前10位DRGs組的DRG 績效指標進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般情況

2016～2018年醫院收治患者中，改革前月均出院4290例，改革后月均6047例。改革后醫院收治患者的年齡、男性比例和住院費用均高于改革前水平，住院天數較改革前縮短，差異均有統計學意義。住院死亡率在改革前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 住院醫療服務的績效分析

改革后DRG組數（768組）和月均總權重（7270組）均高于改革前水平（分別為724組和5166組），例均權重和時間消耗指數在改革后均有下降，差異有統計學意義（P<0.05）。費用消耗指數和中低風險組死亡率在改革前后處于較低水平，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 出院人數前10位DRGs組的分析

出院前10位DRGs組中，改革后權重低于1 的DRGs組有6個，其中RU14、BR23、OS25 和OB25 改革后下降，且差異有統計學意義（P<0.05）。4個DRGs組的時間消耗指數大于1，其中OC15 和OB23 的時間消耗指數較改革前增加，差異有統計學意義（P<0.05）。7個DRGs組的費用消耗指數大于1，且OC15、ES10、OB25 和OB23 改革后的增加，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表1 改革前后醫院一般情況的比較[M（P25，P75）]

表2 改革前后醫療服務的績效分析[M（P25，P75）]

3 討論

3.1 改革對醫療服務能力的影響

公立醫院綜合改革后，醫院的出院人數、總權重和DRG組數均較改革前增加，其中前兩者增加幅度明顯，醫院提供的醫療服務的產出更多，診療服務范圍更廣。這與廣東、山東、浙江和新疆[9-12]的三甲醫院的研究結果一致，這些研究顯示，門急診量、出院人數和手術臺次等均有增加，并認為這是屬于醫療需求的正常上升[13]。

但醫院例均權重在改革后略有降低，反映醫院收治患者的技術難度略有下降，這與其收治患者年齡和男性比例增加的現象相矛盾。一方面是由于DRG組權重是根據全樣本患者住院次均費用而得，本次綜合改革取消藥品加成和增加手術等醫療服務收入，故手術和治療的DRG組權重增加，但調查醫院出院前10位DRGs組涉及手術治療較少，外科優勢不顯著，改革后該醫院前10位DRGs組中有過半的權重低于改革前，另一方面則可能由于科室著重服務量的增加，卻忽視了疑難重癥患者的收治，最終導致醫院的例均權重未能持續增長。因此，三級甲等綜合醫院，在實施公立醫院綜合改革后，更需要重視核心競爭力的提升，提高醫療技術和質量，增強疑難重癥的救治能力，同時重點發揮術科優勢，以持續提高其醫療服務能力。

表3 改革前后出院前10位DRG組的醫療服務的績效分析（±s）

表3 改革前后出院前10位DRG組的醫療服務的績效分析（±s）

與改革前比較，*P<0.05；**P<0.01

DRGs 權重時間消耗指數 費用消耗指數OC15 經陰道分娩伴手術，不伴合并癥與伴隨病改革前改革后RU14 惡性增生性疾病的支持性治療（7 d 內）改革前改革后ES10 呼吸系統感染/炎癥<17歲改革前改革后BR21 腦缺血性疾病，伴重要合并癥與伴隨病改革前改革后PU11 足月產（體重＞2499 g）伴嚴重問題改革前改革后BR23 腦缺血性疾病，伴合并癥與伴隨病改革前改革后OS25 流產，無手術室操作，不伴合并癥與伴隨病改革前改革后OB25 剖宮產，不伴合并癥與伴隨病改革前改革后RV19 惡性增生性疾病的放射治療及其他治療改革前改革后OB23 剖宮產，伴合并癥與伴隨病改革前改革后0.53±0.00 0.53±0.00 1.07±0.58 1.22±0.49**1.21±0.26 1.26±0.26**0.71±0.00 0.69±0.00**1.14±0.46 1.09±0.52**1.03±0.66 1.06±0.75 0.47±0.00 0.47±0.00 0.96±0.36 0.86±0.32**0.92±0.49 1.03±0.63**1.15±0.01 1.23±0.08**1.17±0.57 0.95±0.50**1.17±0.74 1.07±0.75**1.09±0.02 1.00±0.04**0.99±0.51 0.95±0.51*0.76±0.43 0.98±0.53**1.06±0.01 0.97±0.02**1.25±0.70 1.00±0.53**1.27±0.83 1.19±0.63*0.30±0.00 0.29±0.00**0.86±0.64 0.74±0.44**0.79±0.41 0.85±0.42**1.01±0.01 0.98±0.01**0.91±0.40 0.94±0.33*1.07±0.15 1.14±0.15**2.93±0.05 3.09±0.21**0.52±0.47 0.49±0.51 0.44±0.44 0.58±0.44**1.08±0.00 1.06±0.00**0.99±0.62 1.04±0.64*1.03±0.18 1.09±0.20**

3.2 改革對醫療服務效率的影響

醫院的醫療服務時間效率在綜合改革后顯著提高，時間消耗指數的變化與同期住院日的下降趨勢一致。住院日下降同樣出現在謝薇等[9，10-14]研究中，這是醫療服務量增加伴隨現象。調查醫院為滿足醫療需求的上升，采取跨病區收治、提高檢驗檢查的效率多效措施加快床位周轉，因此改革后時間消耗指數低于1，其效率提高優于廣東省公立醫院的平均水平。

但醫療服務的費用消耗情況在改革后并未改善，患者負擔尚未減輕。改革后醫院住院次均費用增長，但分析顯示費用消耗指數的變化比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。原因是費用消耗指數的高低受到調查醫院和全廣東省公立醫院住院次均費用的影響，改革后同期廣東省公立醫院住院次均費用也呈現增長態勢。岳經綸等[15-16]基于廣東省縣級公立醫院，同樣發現改革未能減輕患者負擔。這可能與醫療服務價格調整有關，體現醫務人員勞動價值的醫療服務收入增加，此消彼長的效應則可能導致次均費用逆勢上升。而部分醫院[12，14，17]卻顯示住院患者負擔有所降低。出現上述兩種不同的研究結論，一方面與醫院的就診人群特征、病種結構和醫院業務收入結構有關[12，14，18]，另一方面不排除與過度醫療有關[19]，部分醫生可通過增加檢查檢驗來填補藥品零加成的缺口，本研究也發現改革后患者次均檢查檢驗費用高于改革前的水平。且醫院出院前10位DRGs組中，有7組的住院費用高于全省平均水平，患者次均費用的控制仍不容忽視。因此，盡管公立醫院綜合改革后醫院藥品收入占比和次均藥費均有不同程度下降，但醫院對于醫療費用增幅、檢查檢驗收入占比、高值耗材占比等重要指標仍需動態監測，進一步規范醫療行為，避免醫生績效與檢查檢驗收入掛鉤，控制好患者門診和住院次均費用增長。

3.3 改革對醫療服務安全的影響

綜合改革對醫院的醫療服務安全并未產生不良影響，改革前后均處于較低的水平。目前尚未見其他研究對改革前后醫院的醫療服務安全進行分析。但醫療質量和安全是醫療服務的基礎。從本次和既往研究的醫院[9，12，18]可見，在改革后醫院的住院量和手術量均有不同程度增長，因此，改革后醫院在較高工作負荷的情況下，保證醫療服務安全，要提高醫療過程的工作效率，加大醫療安全監管力度。調查醫院采取的措施包括推行醫院業務流程電子化、健全醫院醫療質量安全體系和制度、推行臨床路徑管理、加強醫德醫風教育等，以確保醫療服務過程的安全有效。

廣東省公立醫院綜合改革，影響著患者就醫行為、醫務人員診療行為和醫院管理政策措施的改變。調查醫院在確保醫療服務安全的同時，持續提高醫療服務能力和時間效率，但需增強疑難重癥的救治能力，提高外科專科收治水平，進一步控制患者醫療費用的增長。由于改革對不同性質和水平醫院的影響不盡相同，醫院可結合自身DRG分組結果，有針對性地推進公立醫院綜合改革在醫院實施。