膀胱內腎源性腺瘤合并雙腎重度積水1例報告并文獻復習

張文圣 陶 韜

江西省九江市第一人民醫院泌尿外科，江西九江 332000

腎源性腺瘤（nephrogenic adenoma，NA）是泌尿系統一種罕見的尿路良性腫瘤，其發病機制尚不明確。NA發生很可能是由脫落的腎小管細胞的播種和增殖所導致[1]，最常見于膀胱，其次是尿道、輸尿管和腎盂[2]。NA 的誘發因素主要是泌尿生殖系統創傷和慢性炎癥[3]，其發病病因可能與尿路手術史、結核病史、間質性膀胱炎、泌尿系結石、永久性導管和尿道狹窄相關[4]。由于本病發病率低，臨床癥狀缺乏特異性，易與尿路上皮腫瘤混淆，術前診斷相對困難，且在國內外均較少報道。現將九江市第一人民醫院2019年12月20日收治的1例膀胱內NA 合并雙腎重度積水病例報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，17歲，因“雙側輸尿管膀胱再植術后15月伴雙側腰痛1 d”于2019年12月20日入院。既往身體一般，曾因雙側輸尿管膀胱連接部狹窄并雙腎重度積水于2018年10月在外院行經腹腔雙側輸尿管膀胱再植術；于2019年8月在外院行智能臂輔助經腹腔鏡左側腎盂輸尿管成行術。入院查體：雙側腎區無隆起，雙側腎區輕度叩擊痛，雙側輸尿管走行區無壓痛，未聞及血管雜音，恥骨上膀胱區無壓痛，濁音界陰性，肛門及外生殖器外觀正常。輔助檢查：血常規、肝腎功能電解質、凝血、腫瘤指標等無異常。心電圖、胸片無異常。泌尿系CT：雙腎重度積水。靜脈泌尿系造影IVU 示：雙腎Ⅲ°～Ⅳ°積水；靜脈腎盂造影具體過程：經靜脈注入造影劑后分別攝片，雙腎延遲顯影，腎盂腎盞明顯擴張，杯口顯示不清，呈球狀膨大，可見少許造影劑間或通過下行至膀胱內，雙側輸尿管顯示不清；膀胱充盈尚可、顯影淡薄。泌尿系彩超顯示雙腎積水（中重度），右腎腎盂腎盞分離約46 mm，左腎腎盂腎盞分離約42 mm。腎動態顯像+腎小球濾過率測定：左腎腎小球濾過率 （GFR）29.03 mL/min，右腎GFR 54.18 mL/min。

1.2 方法

①氣管插管全身麻醉后，取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，常規以F8/9.8 輸尿管硬鏡，找到左側輸尿管口，插入COOK 導絲，沿著導絲插入輸尿管鏡，術中輸尿管鏡探查未發現輸尿管狹窄，可見陳舊性手術瘢痕，保留超滑導絲，退出輸尿管鏡，沿超滑導絲置入F-6 雙J 管一根；同法檢查右側輸尿管，探查未發現輸尿管狹窄，保留超滑導絲，退出輸尿管鏡，沿超滑導絲置入F-6 雙J 管一根。②更換F26 OLYMPUS 等離子電切鏡，直視下插入電切鏡，探查發現膀胱左、右底壁及頂壁多個乳頭狀新生物，考慮膀胱腫瘤；遂用等離子電切環將全部腫瘤切除達淺肌層，創面及周圍黏膜電凝止血，檢查創面無活動性出血；EILICK 沖洗膀胱，吸出腫瘤碎片組織，退出電切鏡，留置F22 氣囊導尿管一根，氣囊注水20 mL。術程順利，術中少量出血。術后病理組織：膀胱黏膜呈乳頭增生，部分釘突狀，少量腺管形成（圖1）。免疫組化：GATA-3（-），PAX-8（+）（圖2），PAX-2（+），ER（-），CK20（-），CK7（+），CDX-2（-），CD10（-），P63（-），34βE12（+）（圖3），CD34（-），ERG（-），Villin（-）。（膀胱）結合形態及免疫組化符合NA。結合患者病史及輔助檢查，診斷為雙腎積水合并膀胱內NA，已行雙側輸尿管支架置入術及膀胱腫瘤電切術，術后恢復良好出院。

2 討論

圖1 膀胱腫物切除后病理組織（HE 染色，100×）

圖2 上皮細胞PAX-8（+）（免疫組化染色，100×）

圖3 上皮細胞34βE12（+）（免疫組化染色，100×）

NA是泌尿系統一種罕見的良性增生性病變，屬于尿路良性腫瘤，其發病機制尚不明確，其發生與泌尿系創傷及慢性炎癥相關。“腎源性腺瘤”一詞是弗里德曼和庫倫貝克[5]在1950年提出的，因為該病灶與腎小管相似，提示其起源于尿路上皮的中胚層潛能。而1949年戴維斯在文獻中就報道了第1例，并將其形容為良性瘤狀病變[6]，這些病變形狀大多數為乳頭狀或息肉狀，還有扁平狀及肉眼可見的病變[1]。NA 的發病機制主要有3種理論，包括炎癥理論、腎小管種植理論和胚胎學理論。炎癥理論認為NA是由尿路上皮在長期慢性炎癥刺激下發生，是尿路上皮對損傷的一種反應性病變，是一種化生性病變[7]。腎小管種植理論則認為NA是由脫落的腎小管細胞種植導致[8]。胚胎學理論則認為NA 起源于殘留的中腎管，是一種發育異常[9]。國外有研究顯示，腎小管特異性上皮標志物PAX2、PAX8 在大部分NA 病例中表達陽性[10]；國內有學者[11]在個案報道內容中提到PAX2、PAX8 表達接近100%。除了表達上述兩者特異性標志物外，部分NA也可表達AMACR（P504S）和34βE12，但不表達P63、PSA[12]。該病可發生在泌尿系統任何部位，多見于成人，兒童僅占一小部分，且兒童復發率很高，兒童已報道約30例NA[13-14]。泌尿系NA 中，約有80%發生于膀胱，尿道占15%，輸尿管占5%，腎盂相對少見。膀胱NA是泌尿系統最常見的泌尿系NA，好發于膀胱頸部和鄰近輸尿管處，在形態學上與膀胱尿路上皮腫瘤很相似，容易混淆，膀胱鏡下病變大多數局限，體積較小，直徑≤1 cm[15]；就流行病學而言，與膀胱尿路上皮腫瘤相比，其發病也很少見。NA 臨床癥狀并無特殊，通常表現血尿（40%），恥骨上痛（15%），脅腹痛（5%）或尿路刺激癥狀[16]，膀胱鏡下一般可以發現，其外觀形態與膀胱腫瘤很相似，因此很容易誤診為尿路上皮腫瘤，兩者需行病理檢查分析其組織學形態，同時需結合腎小管特異性上皮標志物予以鑒別。

綜上所述，NA 雖然為良性病灶，但可以模擬多種惡性腫瘤，如透明細胞腺癌、前列腺腺癌和尿路上皮癌等[17]，有發展為惡性腫瘤的風險。有研究顯示既往多次復發的膀胱NA，最后進展成為透明細胞腺癌[18]。因此，NA 仍需積極治療。膀胱NA 主要治療方案是經尿道膀胱病損切除術（TUR），對于無效的TUR，很少需要部分或全部膀胱切除術[14]。NA 在長期的隨訪中復發率很高，預防復發成為治療NA 的關鍵。Young 等[19]研究顯示，透明質酸鈉可有效預防或延遲復發，但其預防復發的作用機制尚不明確，建議行膀胱鏡檢查用于檢測復發。筆者認為該患者雙腎積水很可能是由于先天性輸尿管狹窄導致，已在外院手術治療，此次出現腰痛不適，復查后腎積水仍存在，在此次手術中并未發現明顯輸尿管狹窄，可見手術瘢痕，考慮可能與手術后炎癥或缺血性的瘢痕導致局部固定，或膀胱輸尿管回流障礙、輸尿管周圍纖維化導致腎盂輸尿管交界處或輸尿管的梗阻有關。此次手術發現膀胱NA，考慮與以前行輸尿管膀胱再植術及腎盂輸尿管成形手術密切相關；考慮脫落的腎小管細胞種植，與大多數其他報告的病例相似，從本病例的病史來看，其更傾向于腎小管種植理論。該患者治療以手術切除病灶為主，不需要放化療或者其他輔助治療，但需要定期復查膀胱鏡，用于檢測早期腫瘤復發及預防腫瘤惡化、轉移。目前國內對于膀胱內NA 報道較少，因此NA在臨床上規范治療存在一定難度，但是對于術后的患者應密切隨訪。因目前樣本例數少，NA 發生機制及治療仍需進一步探討與研究。