授權教育護理模式在中青年急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后的應用

蒲 玉 李 浩

遼寧省錦州市中心醫院心內科，遼寧錦州 121000

急性心肌梗死是嚴重威脅患者生命健康的常見心血管疾病，盡早疏通病變的血管是挽救生命的重要手段[1]。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）能及時恢復心臟血流，改善患者心臟功能，提高患者生活質量，從而降低急性心肌梗死患者的死亡率[2]。指南推薦PCI術后患者應遵醫囑服用雙聯抗血小板藥物，以此來減低術后心臟不良事件的再次發生率[3]。PCI 能夠有效緩解心肌缺血的癥狀，從而使患者尤其是中青年患者，忽視術后改變不良生活方式及遵醫囑服藥的重要性[4]。研究表明[5]，PCI術后6個月患者完全遵醫囑服藥的依從性僅為39.8%，術后12個月服藥的依從性降為33.9%，因此選取有效的健康教育模式來提高服藥的依從性，對改善患者的預后意義重大。授權教育護理模式以患者為中心，使患者擁有自我管理疾病的權利，幫助患者發掘個人健康潛力，提升個人對自身健康的責任感，提高個人改變健康行為的自我能力與信心[6]。該模式最早應用于糖尿病中，目前已拓展到心血管系統疾病、腎臟病等慢性病的健康教育中[7-8]。中青年PCI術后患者對于自身健康的關注度較低，治療與服藥依從性較差[9]，為了提高患者的服藥依從性，本研究采取了授權教育的健康教育模式，取得了一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月遼寧省錦州市中心醫院心內科收治的114例行PCI術的中青年急性心肌梗死患者作為研究對象，采用便利抽樣法，按照入院順序分為對照組（54例）與觀察組（60例）。對照組中，男32例，女22例；年齡18～59歲，平均（38.19±8.17）歲；高中及以下學歷36例，大專及以上學歷18例；未婚16例，已婚38例；吸煙30例，不吸煙24例；飲酒40例，不飲酒14例；放置1個支架者39例，放置2個及以上支架者15例。觀察組中，男37例，女23例；年齡18～58歲，平均（36.45±7.17）歲；高中及以下學歷38例，大專及以上學歷22例；未婚18例，已婚42例；吸煙32例，不吸煙48例；飲酒46例，不飲酒14例；放置1個支架者47例，放置2個及以上支架者13例。兩組在性別、年齡、學歷、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、植入支架個數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合中華醫學會心臟病學會對急性心肌梗死的診斷標準[10]，且自愿行PCI術；②年齡18～59歲；③能夠正常閱讀和語言表達；④知情同意自愿參加且有固定的聯系方式可接受隨訪。排除標準：①多器官功能不全患者或癌癥患者或終末期疾病者；②PCI術后仍需進行冠狀動脈旁路移植術者；③因各種原因自愿退出或失訪者。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

在住院期間，對照組患者接受本科PCI術后常規健康教育護理，包括冠心病發病機制與治療原則、活動與飲食注意事項、PCI 圍術期護理、出院后的隨訪注意事項、急救處理與用藥注意事項等。患者出院時由管床醫生和責任護士再次進行健康教育與指導，囑患者出院后堅持按醫囑服用抗血小板藥物至少1年，并按要求及時復診或出現不適時及時就醫。患者出院后每月進行1次電話隨訪，為期1年。

觀察組患者除接受本科PCI術后常規健康教育外，另外對其實施授權教育。首先由研究者向患者說明該研究的目的及護理模式實施方法，嚴格按照授權理論的基本步驟進行實施，具體如下。①前期準備：首先結合患者的一般資料、病情、實驗室指標、冠脈造影與手術方式等進行動態評估，奠定開展后續授權教育的基礎；②確立問題：結合患者的個體評估結果，基于用藥指導的內容對患者進行提問，如“術后感覺如何？”“術后遵醫囑服藥對您來說是否很重要并很有必要？”“術后您是否會遵醫囑按時服藥？”“阿司匹林、氯吡格雷等基本藥物的常見副作用有哪些？”“目前哪些因素影響到您遵醫囑服藥？”等問題；鼓勵并引導患者找出影響自身服藥依從性差原因，培養患者主動發現和提出相關問題的能力[11]。在溝通交流中與患者建立和諧的互動關系，強調患者及教育者處于平等地位，使患者意識到自己在醫療護理決策中具有主導權；③表達感情：引導患者合理宣泄情感，使患者在宣泄情感的同時認知自身，提高其主觀動能性，從意識上認識遵醫囑服藥的重要性和必要性，以利于下一步驟的實施[11]；④設立目標：通過談話交流引導并協助患者設立合理的目標，醫護人員給出合理建議，由患者自己權衡遵醫囑服藥的益處，幫助患者制定短期目標[11]。通過設立服藥目標，使患者具有明確的方向，有了方向能夠激發患者的積極性與內在潛力，進而在個體行為上做出積極正向的改變；⑤制訂計劃：結合患者設立的服藥目標，醫護人員協助患者根據其自身的情況制定合理且切實可行的方案[11]；⑥效果評估：醫護人員定期對患者進行跟蹤隨訪，與患者共同來評價計劃實施及完成情況，目標實現情況，共同總結計劃實施與目標實現過程中遇到的經驗與障礙。醫、護、患共同分析導致目標未實現的原因與障礙，結合患者自身的能力合理調整計劃和目標，并把效果評價情況反饋于下一次的實施中，然后再次按照基本步驟進行授權教育，從而形成一個循序向上的良性循環[11]。

入院時分別記錄兩組研究對象的一般資料，并在出院時存留兩組的聯系方式。出院1年后，對于能親自來醫院復查的研究對象現場填寫Morisky 服藥依從性量表和冠心病自我管理行為量表，并詢問1年內是否有心臟不良事件發生；對于不能親自來醫院復查的研究對象電話詢問Morisky 量表和冠心病自我管理行為量表的內容及是否有心臟不良事件的發生。

1.3 觀察指標及評價標準

本研究的觀察指標為患者出院1年后服藥的依從性、冠心病自我管理行為和心臟不良事件發生率。

服藥依從性采用Morisky 量表進行評價，該問卷的克朗巴哈系數（Cronbach′s α）為0.61，包括4個條目：你是否有忘記服藥的經歷？是否有時不注意服藥？當你自覺癥狀有改善時，是否曾停藥？當你自覺癥狀更糟時，是否有停藥？ 回答“否”得1分，否則不得分。總分＜3分時表明依從性差，≥3分時表明依從性好[12]。冠心病自我管理行為采用冠心病自我管理行為量表（CSMS）[13]進行評價，該量表共29個條目，包括疾病管理、生活管理與情緒管理3個維度。該問卷采用李克特量表（Likert）5級計分法，從“從不”“很少”“偶爾”“經常”到“總是”依次計為1～5分，總分29～135分，＜81分為低水平，81～107分為中水平，108～135分為高水平[14]。心絞痛復發、非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭、嚴重心律失常、再次血運重建和心源性死亡均為心臟不良事件[15]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PCI術后患者服藥依從性比較

隨訪1年后，對照組中服藥依從性較好者占77.8%（42/54）；觀察組中服藥依從性較好者占93.3%（56/60）。兩組比較，觀察組患者在服藥依從性方面優于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.700，P=0.017）。

2.2 兩組患者自我管理行為水平的比較

隨訪1年后，觀察組中冠心病自我管理行為處于中水平和高水平的患者比例高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表1 兩組患者自我管理行為水平的比較[n（%）]

2.3 兩組患者心臟不良事件總發生率比較

隨訪1年后，觀察組患者的心臟不良事件總發生率為3.3%，低于對照組的14.8%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者心臟不良事件總發生率比較[n（%）]

3 討論

急性心肌梗死發病迅速，病情危急，行PCI 能及時將阻塞的血管完全性開通[16]，但是術后癥狀緩解并不代表完全康復，術后還應遵醫囑長期規律服藥，降低血管內狹窄的再次發生率。PCI術后患者應進行阿司匹林聯合氯吡格雷雙重抗血小板藥物治療，過早中斷抗血小板藥物治療可能會增加支架內血栓形成的風險，一旦發生支架內血栓，死亡率可高達80%[17]；同時PCI術后患者遵醫囑規律服用抗血小板聚集類、他汀類和β-受體阻滯劑等藥物能顯著降低心臟不良事件再次發生的風險[18]，所以采取措施來提高PCI術后服藥依從性有著重要意義。

中青年患者由于存在吸煙喝酒等不良生活習慣，加之對疾病不夠重視以及缺乏疾病自我管理能力、生活方式難以改變等諸多因素，導致中青年患者PCI術后服藥依從性不高，從而PCI術后再住院率、不良心血管事件的發生率仍居高不下[19-21]。因此應選擇一種新的健康教育模式能夠使患者自身認識到遵醫囑服藥的重要性，進而不斷豐富自身的用藥知識，強化規律用藥的信念與行為，從而提高患者遵醫囑服藥的依從性和冠心病自我管理行為水平。本研究結果顯示，授權教育護理模式能夠提高中青年行PCI患者的服藥依從性和冠心病自我管理行為水平，從而降低心臟不良事件的發生率。

授權教育護理模式相較于常規的健康教育，能夠充分體現患者對于醫療決策、疾病護理與管理的選擇權與決定權，從而更好地發揮患者的主觀能動性[22]。國外有研究表明，授權教育可提高患者在醫療護理活動中的參與度與決策權，從而提高了配合治療的依從性和自我管理水平[23]，與本研究結果一致。本研究結果顯示，接受授權教育護理模式的觀察組患者服藥依從性和冠心病自我管理行為水平高于接受常規健康教育的對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明授權教育護理模式能夠提高中青年行PCI患者的服藥依從性和冠心病自我管理行為水平。授權教育護理模式把“以患者為中心”作為核心理念，強調了醫患雙方在醫療護理決策中處于平等的地位。該健康教育模式下患者可向醫護人員主動表達情感與需求、尋求醫護人員的支持與幫助，改變了既往在醫療與護理活動中醫護人員處于主導地位，患者處于被動地位的傳統醫學模式[24]。健康授權護理模式下，在制定健康計劃與目標，以及醫療護理措施的過程中，患者處于主導地位，醫護人員僅以協助者的身份來幫助患者，激發了患者的主動性與積極性[11]。傳統模式下的健康教育，患者作為醫療與健康信息的被動接受者，對于醫護人員給出的建議與健康指導，雖然能夠在一定程度上聽取和接受，但對于行為的改變卻缺乏自身信念、行動力與執行力，從而導致治療和用藥依從性差，自我管理行為差，水平低。相關研究[25]顯示以患者為中心的健康促進模式，更容易被急性心梗患者特別是中青年患者所接受并采納，患者在主動參與到醫療護理決策及疾病的自我管理中更具有主觀能動性。所以本研究中以患者為中心的授權教育護理模式也更容易被中青年行PCI患者接受，并產生行為上的改變，從而能夠遵醫囑合理服藥，并積極改變不良的生活方式，積極參與到冠心病的自我管理中，進而在一定程度上減少了心臟不良事件的發生率。

綜上所述，授權教育護理模式相較于傳統的健康教育更容易被中青年行PCI 的患者所接受，能夠提高中青年PCI術后患者的服藥依從性，進而在一定程度上減少心臟不良事件的發生率，值得在中青年PCI術后患者中推廣使用。