PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的并發(fā)癥及預(yù)防進(jìn)展

馬飛，張喜善

（1.山東省肥城市中醫(yī)醫(yī)院，山東 肥城 271600：2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 脊柱外科，山東 泰安 271000）

0 引言

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折對老年群體的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響，是現(xiàn)在多發(fā)于老年人群的一種骨科疾病[1]。近年來隨著我國人口老齡化程度的加劇，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的病發(fā)率正在逐漸的上升。對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療方式包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty，簡稱PVP）和傳統(tǒng)的保守治療等方式。PVP治療質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在近年來相關(guān)研究的報道下看已經(jīng)得到了較好的療效，但是也發(fā)現(xiàn)存在著相鄰椎體骨折、醫(yī)源性輻射、骨水泥滲漏等并發(fā)癥的可能性。本文針對于PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的并發(fā)癥及預(yù)防進(jìn)展進(jìn)行分析及綜合性敘述。

1 骨質(zhì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折及其治療方式

膠原變少、基質(zhì)失衡和機(jī)體性激素水平的下降是引發(fā)骨質(zhì)疏松的主要原因，并發(fā)后患者的主要機(jī)體變化包括骨密度變小和骨量減少[2]。有研究資料顯示，我國的女性在絕經(jīng)后因內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，導(dǎo)致女性老年人群骨質(zhì)疏松病的病發(fā)率竟然達(dá)到90.87%，超過50歲的女性中，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折病發(fā)率在26%；我國男性的老年人群的骨質(zhì)疏松發(fā)病率是60.72%；高于80歲的老年人中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)病的可能性高達(dá)40%。且隨著我國人群生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等因素改變的共同作用，使得骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)病率正在明顯的上升。

有研究資料顯示，引發(fā)骨折的主要危險因素包括骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨量、骨密度變化。以前多認(rèn)為高能量的暴力因素是導(dǎo)致骨折的原因，但是后來發(fā)現(xiàn)患者若有骨質(zhì)疏松，只需輕微受創(chuàng)就可以導(dǎo)致骨折。腕部、椎體、髖部等部位是最容易引發(fā)骨折的部位，其中最為常見的就是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。保守治療方式包括對癥給藥、理療、康復(fù)鍛煉和臥床休息等具體措施，具有痛苦小、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，對患者配合治療有積極的作用。但值得關(guān)注的是，現(xiàn)在有數(shù)據(jù)認(rèn)為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者接受保守治療有23%～34%的5年死亡率。其主要是因為保守治療的起效慢、效果差，又加上多數(shù)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者存在著年齡大、身體機(jī)能弱、各種慢性疾病發(fā)率高等原因，如果長時間的臥床，會提高泌尿系統(tǒng)、肺部等感染率，進(jìn)而提高死亡率。

對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療方式主要是開放性手術(shù)，這種方式優(yōu)點在于治療效果好和操作空間大等，但是因為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的機(jī)體會被開放性手術(shù)造成創(chuàng)傷，對手術(shù)后盡快進(jìn)行康復(fù)鍛煉不利。PVP有著痛苦小、療效好、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，后逐漸應(yīng)用到各種椎體疾病治療，且得到了較為理想的治療效果。近年來PVP已經(jīng)應(yīng)用到對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療中，成為治療的主要方式。

2 PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的并發(fā)癥

2.1 骨水泥滲漏。骨水泥滲漏是PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并發(fā)癥中發(fā)病率最高的，其有可能會引發(fā)嚴(yán)重的后果。有文獻(xiàn)顯示其有著高達(dá)30.14%的滲漏率。骨水泥滲漏中常見的部位有椎旁靜脈叢、椎旁軟組織、椎間隙、椎管內(nèi)和椎體前。

2.1.1 骨水泥滲漏原因：①椎體后緣骨皮質(zhì)和椎體終板有無受損。據(jù)鐵鑌[3]等對251例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者實施PVP進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)椎體終板及其周圍的骨皮質(zhì)碎裂能夠顯著增多椎旁軟組織和椎間隙的滲漏。②椎體在手術(shù)前的受壓程度。病變椎體的內(nèi)阻力隨著椎體壓縮比值的增大而增多，而且注射壓力也隨之提高，所以也顯著增大了滲漏的發(fā)生率。③穿刺的技術(shù)不熟練導(dǎo)致操作不當(dāng)。穿刺技術(shù)的不熟練和穿刺部位的不正確而致使骨水泥注射時過快過猛、穿刺多次、穿刺針拔除的過早都是造成骨水泥滲漏的常見原因。④選擇手術(shù)的方式。PKP的滲漏率低于PVP，但是因為PKP的手術(shù)費相較更高而很難在多數(shù)的基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。⑤骨水泥注射量和調(diào)配比例。對于調(diào)配骨水泥的比例應(yīng)該適當(dāng)，將其注入骨折椎體的時期常規(guī)是在“拉絲期”，時期太早或者太晚都會增加滲漏的可能性。有研究資料顯示椎體高度恢復(fù)情況伴隨著骨水泥注射量的增大而更好，但是需注意的是骨水泥滲漏的可能性隨著其注入量的增大而增加。

2.1.2 預(yù)防措施：①手術(shù)適應(yīng)證需要嚴(yán)格掌握。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是防治骨水泥滲漏的關(guān)鍵所在。磁共振成像、X線片檢查和病椎行薄層CT掃描能夠明確椎體受到破壞的程度，特別是對椎管邊緣和椎體后壁能夠明確其完整性，因此這些檢查是非常重要的。有研究資料顯示PVP治療不適合于椎體有著椎體后緣骨折的患者，是因椎體后壁破裂會提高骨水泥的滲漏率。②填充材料選擇適合的。降低骨水泥滲漏發(fā)生的有效方法還有選擇適合的骨水泥材料。現(xiàn)常用的填充材料就是聚甲基丙烯酸甲酯，但是這種材料容易在粘度低狀態(tài)下注射時發(fā)生滲漏。由Bohner[4]等研究發(fā)現(xiàn)降低PVP骨水泥滲漏最有效的方式是增強骨水泥粘度。對比了低粘度與高黏度骨水泥應(yīng)用在PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療效果和并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)在PVP治療時使用高黏度骨水泥具有和低黏度骨水泥一樣的治療效果，且低黏度的骨水泥滲漏率（68.2%）明顯高于高黏度滲漏率（29.4%），對于臨床應(yīng)用有著積極的作用[5]。現(xiàn)在為降低骨水泥滲漏率也有注射陶瓷人工骨粒和明膠海綿等材料，并且取得了較好的治療效果。③標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作。具體措施主要有：手術(shù)前對MRI、CT檢查結(jié)果對椎體和終板的完整性進(jìn)行評估。椎體陳舊性骨折的更適合保守治療，而對于PVP治療不適合椎體后緣有骨折的。手術(shù)最好在全程高質(zhì)量影像系統(tǒng)監(jiān)控下完成，還需在注射的同時進(jìn)行X射線檢測，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏的可能性時立刻進(jìn)行路徑調(diào)整或者注射停止，如果有必要時可重新進(jìn)行穿刺注射。據(jù)銀和平[6]等研究發(fā)現(xiàn)。遠(yuǎn)程遙控注射水泥輔助使用遠(yuǎn)程可遙控骨水泥自動推進(jìn)器具有優(yōu)勢：控制性高、推進(jìn)速度均勻緩慢、推注劑量更加精確、壓力更平穩(wěn)等，還能夠在注射同時，進(jìn)行X射線監(jiān)測，降低骨水泥滲漏的可能性。骨水泥注射用量和時機(jī)的控制。拉絲時期的骨水泥有較低的流動性，此時停止注射會降低骨水泥流出的可能性，所以較為安全的時期就是拉絲期。有研究資料顯示降低骨水泥滲漏的方式還有減少骨水泥注射量。骨水泥中扎入穿刺針需停留3～5 min，等到骨水泥硬化后將其旋轉(zhuǎn)，有利于將椎體內(nèi)和管腔內(nèi)的骨水泥分離；拔出穿刺針的時機(jī)在骨水泥凝固后，能夠防止出現(xiàn)骨水泥拖尾的現(xiàn)象，進(jìn)而降低了骨水泥滲漏率。骨水泥滲漏率和選擇的手術(shù)方式、骨水泥注入的時機(jī)和量、椎體骨折情況等有著關(guān)系。因此選擇合適和注射時間、注入適量的高黏度骨水泥、使用影像監(jiān)視系統(tǒng)、掌握正確手術(shù)操作方法和嚴(yán)格適應(yīng)證能夠降低骨水泥滲漏率。

2.2 鄰近椎體骨折

2.2.1 鄰近椎體骨折原因：在手術(shù)后進(jìn)行MRI檢查，如果發(fā)現(xiàn)相鄰椎體和原病椎會再次發(fā)生新骨折。有資料顯示，相鄰椎體和原病椎會因PVP治療而提高發(fā)生新骨折的可能性，其原因包括：①原病椎椎體強度和剛度會在注入骨水泥后增強，但相鄰椎體的強度和剛度會因為骨質(zhì)疏松為相關(guān)減小。②強化椎體的鄰近椎體間盤緩沖承受應(yīng)力變化的能力變?nèi)踔R相鄰椎體終板承受的壓力不平均。據(jù)Rho[7]等通過對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者接受PVP治療147例的危險因素和發(fā)生情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)椎體自身骨密度降低和骨水泥向病椎相鄰椎間盤滲漏是2個相鄰椎體新發(fā)骨折的主要因素。有文獻(xiàn)資料顯示，增強相鄰椎體新發(fā)骨折可能性的因素有骨密度指數(shù)下降、過度恢復(fù)椎體高度和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松[8]，一定量骨水泥和椎體填充不會形成中班下應(yīng)力峰值。由李彩[9]等研究，將共290例363個椎體骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者按照隨機(jī)數(shù)字表示法分為了保守治療組合PVP或者PKP治療組，手術(shù)后進(jìn)行隨訪可49.4個月，對比保守組患者和手術(shù)組患者再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所以再次發(fā)生椎體壓縮性骨折的原因有骨質(zhì)疏松。而對于是骨質(zhì)疏松本身自然病情發(fā)展，還是治療椎體時產(chǎn)生了不利于相鄰椎體的生物力學(xué)，最后造成了相鄰椎體骨折的結(jié)果，現(xiàn)在還不能有一個確切的結(jié)論。所以還需要更多數(shù)量臨床和更為嚴(yán)格的科研設(shè)計試驗來指導(dǎo)治療。

2.2.2 預(yù)防措施：有研究資料顯示，改善骨密度和治療骨質(zhì)疏松癥是PVP治療后預(yù)防骨折的重要措施。所以對于骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重的患者需要在手術(shù)后既需要做常規(guī)的骨質(zhì)疏松治療，也需要進(jìn)行科學(xué)的恢復(fù)鍛煉，能夠降低不正確鍛煉帶來的上海，降低繼發(fā)骨折的可能性。

2.3 醫(yī)源性輻射。有資料顯示骨科手術(shù)中90%的放射線暴露量來自PVP，手術(shù)醫(yī)生在無保護(hù)措施的情況下平均進(jìn)行34例PVP，放射線暴露總量已經(jīng)超過了一年允許范圍。所以醫(yī)源性輻射正受到越來越多的關(guān)注。

醫(yī)源性輻射帶來的傷害和暴露個體敏感性、射線類型、暴露時間長短、暴露距離遠(yuǎn)近、暴露部位和面積等多種因素相關(guān)聯(lián)。雖然手術(shù)的實際操作時不可避免受到多種因素的影響，但是能夠通過多種措施來降低輻射量，比如增加透視距離、使用屏蔽防護(hù)和減少暴露時間等。由陳志強[10]等對此提出了很多建議：①提高透視距離，減少透視的時間；②屏蔽防護(hù)設(shè)備進(jìn)行常規(guī)使用；③進(jìn)行正位透視時，將射線球管保持在床下。現(xiàn)在使用的如鉛手套、鉛圍裙、甲狀腺盾和鉛眼鏡等屏蔽防護(hù)設(shè)備是最為有效減少輻射暴露的方式；其次能夠有效減少輻射的方法就是增大放射束距離和術(shù)者站立位置。術(shù)者在對圖像質(zhì)量和手術(shù)操作不影響的前提下，盡量增大和放射線距離（離X線機(jī)超過2 m）。有資料顯示，隨著距離的增大，照射劑量會隨著快速衰減，2～3 m為81.0%的衰減量，1～2 m為53.8%的衰減量，對于照射劑量在1～2 m，2～3 m，1～3 m間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所以減少輻射劑量的方法可以采用增大距離。由閻峻等研究發(fā)現(xiàn)將PVP中骨水泥推注這一關(guān)鍵步驟改換為使用遠(yuǎn)程遙控骨水泥自動推進(jìn)器，從人工操作轉(zhuǎn)為機(jī)器操作，可以在推注水泥時讓術(shù)者離放射線暴露區(qū)域較遠(yuǎn)。且這一設(shè)備具有安全和操作方便的有優(yōu)點，療效和傳統(tǒng)的手術(shù)方式一樣，但是能夠顯著降低手術(shù)中的輻射暴露。此外，顯著降低輻射暴露的措施還可以有受眾使用影像導(dǎo)航、對術(shù)者培訓(xùn)輻射方面知識、手術(shù)中將C型臂X光機(jī)放置在最優(yōu)位置等。

2.4 其他并發(fā)癥

2.4.1 肺栓塞和靜脈栓塞：雖然PVP中肺栓塞和靜脈栓塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是其病發(fā)率較低。其誘發(fā)的主要原因是：椎體周圍靜脈叢中進(jìn)入了脂肪顆粒組織、骨髓和骨水泥等，導(dǎo)致了靜脈栓塞。肺栓塞則是因為椎體靜脈系統(tǒng)沒有瓣膜組織，若隨著血液循壞到肺動脈就容易被引發(fā)[11-12]。

主要的預(yù)防措施包括三方面：首先把握好骨水泥的注射時機(jī)，多是在骨水泥拉絲期；其次是注射的速度要保持均勻緩慢，不適合太快太猛；最后注射應(yīng)在C臂機(jī)的密切監(jiān)測下進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)有可以栓塞要立刻停止。

2.4.2 損傷血管、周圍神經(jīng)根等組織：手術(shù)中如果傷害到脊髓、周圍神經(jīng)根時會使得患者有強烈的疼痛感或者出現(xiàn)肢體麻木的狀況；如果傷害到血管時，程度輕的會有局部腫脹情況出現(xiàn)，程度重的甚至?xí)率剐菘耍C(jī)患者的生命[13]。對此并發(fā)癥的預(yù)防需要對MRI和X線片的結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)掌握，對病椎受到傷害程度進(jìn)行詳細(xì)了解，特別是對于椎管邊緣好椎體后壁完整性，對椎體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行掌握，選擇合適的穿刺路徑，并注意穿刺需要在C臂機(jī)的密切監(jiān)測下進(jìn)行，手術(shù)中對患者的生命體征和運動、肢體感覺等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。

2.4.2 感染：現(xiàn)在感染的病發(fā)率因為手術(shù)傷害小、無菌等原因而極低。但是因為一些單位科室的操作不規(guī)范而提高了感染的可能性。PVP手術(shù)后感染的誘因有全身性感染或局部感嘆。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)專家對此的預(yù)防共識是將所有感染源排除，包括降低胃腸道、呼吸道、皮膚的感染。

3 結(jié)論與展望

PVP是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的一種微創(chuàng)治療法，現(xiàn)在已經(jīng)在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，并且通過不斷改進(jìn)操作技術(shù)和方法在一定程度上降低了發(fā)生并發(fā)癥的可能性，但是依舊存在著一些待解決和研究的問題。比如對于無組織損害、無生物毒性和新型無滲漏的填充材料怎樣進(jìn)行開發(fā)；怎樣能夠?qū)崿F(xiàn)更多的具有前瞻性的實驗來滿足需要；對于PVP技術(shù)在實際應(yīng)用中怎樣更好降低鄰近椎體骨折、骨水泥滲漏、醫(yī)源性輻射等并發(fā)癥的發(fā)病率等的研究，還需要更深的研究和完善，進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性和療效。