探討“雙手進針法”中押手的作用

陳佳鑫，房鈺鑫

（天津中醫藥大學針灸推拿學院，天津 301617）

0 引言

通過研讀古代針灸醫籍發現針刺操作中“押手”有著相當數量的著述，體現出古人對押手十分重視；當代針灸實際操作流派眾多，對押手重視程度不一，在患者眾多的針灸部過度強調押手配合刺手似乎成了降低針刺效率的原因。

1 針刺前

1.1 探穴揣穴。準確取穴是確保針刺效果的前提。熟練地運用解剖學知識并研讀經絡腧穴理論中的取穴方法，如：同身寸法、骨度分寸法等，往往可以較為精確地在體表標志處尋得穴位。這是因為大多腧穴分布很有特點，根據局部的骨性標志、肌腱、肌肉紋理及動脈搏動等情況以確定穴位。《針灸大成》釋此法為:“揣而尋之。凡點穴，以手揣摸其處，在陽部筋骨之側，陷下為真。在陰部郄腘之間，動脈相應。其肉厚薄，或伸或屈，或平或直，以法取之。”

然而，在實際操作中，由于每個人體質不同，教條地“按圖索驥”就未必能得到良效了。這時利用左手循按經絡“寧失其穴，勿失其經”找到患者的“緩痛有效點”。“緩痛有效點”特征如下：①按壓時患者自覺酸脹、發麻、疼痛；②針灸大夫可觸及皮下結節或條索狀反應物；③部分患者在按壓時感覺舒適或癥狀即見減輕。針刺這些部位與常規定位方法有差距，但這往往是臨床經驗豐富的醫生取得獨特療效的竅門之一。《靈樞·背腧》篇說:“……欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其腧也。”就是這個道理。

1.2 激發、調動經氣。經氣的激發和調動，是針刺得氣和補瀉操作的重要基礎。彈努手法可以使腧穴局部經氣隆盛《素問·離合真邪論》云：“必先捫而循之，切而散之，推而按之，彈而怒之，爪而下之，通而取之，外引其門，以閉其神。”如何判斷經氣是否被調動起來了呢？《難經·七十八難》給出其標準“當刺之時，先以左手壓按所針滎俞之處，彈而努之，爪而下之，其氣之來，如動脈之狀，順針而刺之。”以押手沿著經絡循行的路徑施以不同手法，以此激發經氣可見于《醫宗金鑒·行針次第手法歌》：“用指于所屬部分經絡之路，上下左右推而行之，引而止之，往來循之，使氣血上下均勻”[1]。

1.3 疏散衛氣，防其外泄。中醫理論定義營衛之氣認為“衛氣行于陽，營氣行于陰”、“營行脈中，衛行脈外”，即性質剽悍滑利的衛氣包繞在人體靠體表的位置來保衛人體免受外感邪氣，而性質溫潤有營養的營氣則充斥于人體內部來維持正常機能。因此，保護營衛，不使其妄泄就很重要了。“粗守形，上守神”針刺操作除了肉眼可見的刺入皮膚筋肉，真正起到療愈效果的其實是對無形之氣的調控應用。患者機體之氣處于陰陽失調狀態，在驅邪外出、補益正氣的同時，難免會對營衛之氣造成損傷。古代針灸醫家們給了我們解決辦法：楊繼洲在《針灸大成》中談到“刺榮無傷衛者，乃以左手掐按其穴，令氣散，以針而刺之，是不傷其衛氣也。刺衛無傷榮者，乃撮起其穴，以針臥而刺之，是不傷其榮血也。”類似論述在《難經·七十一難》中也出現了“刺陰者，先以左手攝按所針滎俞之處，氣散乃內針”運用押手可固護人體原有正氣。

1.4 充分暴露穴位并固定，以利于順利準確中穴。在針刺某些特殊部位時，需要押手固定腧穴局部，使腧穴局部充分暴露和固定。如針刺印堂、陽白、水溝、地倉等穴之前，押手需提捏腧穴局部，使腧穴局部固定，便于刺手準確地刺中腧穴，即雙手進針手法中的提捏進針法；又如在針刺腹部等松軟部位或有皺紋部位的腧穴前，如針刺中脘、關元等穴時，需用押手拇指和食指將腧穴局部向兩側撐開，使腧穴局部繃緊，這樣可使刺手能順利地進行進針操作，即雙手進針手法中的舒張進針法[2]。

2 進針

2.1 消毒。現代針灸操作中，防止院內感染是至關重要的一環。醫生使用一次性無菌針具，堅持一針一穴；采取標準化的洗手流程；及時進行廢針集中處理等規范，是對醫患雙方的保障。此外，對患者皮膚的消毒通常通過左手進行：左手持酒精棉球對穴位的體表進針點進行擦拭，從而降低感染風險。

2.2 確保進針安全。在確定體表進針點后，醫生一定要雙手協調配合，以確保針刺操作的安全。這要求醫生扎實掌握穴位深層的組織結構，尤其關注血管、神經、內臟、脊髓、眼球。如我的老師張伯儒醫生擅長針刺睛明穴、球后穴治療血管性眼病：首先要告知患者及家屬內出血的風險，其次要用左手推開眼球、右手緩緩捻轉進針，囑咐患者接受針刺期間緊閉雙眼以防劃傷眼球，起針后囑咐患者用干棉球壓迫針孔三分鐘以避免內出血。“西北針王”鄭魁山教授重視針刺雙手操作，本文介紹兩種：①“分撥法”，具體操作：將腧穴局部肌腱、血管左右分撥開，使腧穴暴露[3]。②鄭魁山教授在針刺風池穴時，同樣重視押手的運用及雙手的配合，其認為押手似“偵察兵”[4]。

2.3 減輕針刺疼痛。針刺操作屬于一類侵襲性治療，進針瞬間刺入皮膚會造成患者疼痛，這是因為皮膚分布有豐富的神經末梢。目前研究出的減輕針刺疼痛的方法有很多，如：日本發明了套管針，中醫大夫勤練針技快速進針來減短痛覺時長。如果進針前采用爪切手法，在進針部位切壓，可以明顯降低神經末梢的敏感性，最大限度地減少進針時的疼痛。《標幽賦》中所謂:“左手重而多按，欲令氣散，右手輕而隨入，不痛之因”，即是此法。

2.4 配合刺手——雙手進針法。針刺手法千變萬化，但物質基礎離不開一雙手。進針也分單雙手，對于特定部位需用雙手進針。《靈樞·九針十二原》提到雙手配合“右主推之，左持而御之。”如在動脈相應的地方針刺時，應以押手拇指觸摸并避開橈動脈進行針刺，采用指切進針法，如手太陰肺經太淵穴；在肌肉稀薄、平直的地方針刺時，應將此處的皮膚提捏起來，采用提捏進針法，如督脈印堂穴；在操作條口透承山時選用夾持進針法等[5]。

3 行針

3.1 協助感知針尖位置。針刺時醫生應做到心中有數，在運用透刺法、平刺法、斜刺法時，左手可以準確感知針尖位置，既保證了針刺安全，又對針刺深度、長度了然于胸。

3.2 促得氣。取得療效的關鍵《靈樞·九針十二原》“刺之要，氣至而有效。”楊繼洲將得氣的快慢進行了更深入的描述《針灸大成》“氣速至而速效，氣遲至而不至。”他同時給出了左手調動經氣的手法“凡下針，若氣不至，用指于所屬部分經絡之路，上下左右循之，使氣血往來，上下均勻，針下自然沉緊。”《針灸大成》。《黃帝內經》也論述了左手對得氣起著重要作用《靈樞·官能》“左引其樞，右推其膚”

3.3 辨得氣。得氣后右手針下有沉緊感“邪氣來也緊而急，谷氣來也徐而和”，往往仔細體察會發現左手可以感知到穴周肌肉瞤動、皮膚緊繃感。因此，也可以借左手判別是否得氣。

3.4 引氣治病所。這一點才是左手在針刺操作中的立足之本。得氣后穴位局部的酸麻脹感若不及時循經傳開，療效也是不理想的。臨床中常用的導氣方法有：①刺手進行提插、捻轉等手法；②通經接氣；③押手循經做離心性切、循、按、揉、們、推、爪、彈、捏、捻、搓等手法。在這三種方法中，押手的導氣手法更具多向性，又簡便易操作，故常常被采用。徐鳳在《金針賦》中對雙手導氣也分別做了描述：刺手“欲氣上行，將針右捻；欲氣下行，將針左捻。”押手“按之在前，使氣在后；按之在后，使氣在前，運行走至疼痛之所。”楊繼洲的《針灸大成》既提出了控制經氣傳導方向的方法“凡下針得氣，如要使之上，須關其下，要下須關其上。”又解決了經氣通過關節的難題“以龍虎大段之法，通經接氣，驅而遠之，仍以循攝切摩，無不應矣。”鄭奎山教授創立的“溫通針法”能夠“消腫散瘀，溫通經脈”，具體治法：由熱補針法激發的經氣，通過左手關閉推弩，右手推弩行氣，通過經絡傳導使經氣源源不斷傳向病所，推動氣血運行。

3.5 助補瀉。針灸大夫是尤其擅長利用針刺療疾的中醫，他首先要診斷明確：運用四診八綱，明辨虛實。“補須一方實，深取之，稀按其，以極出其邪氣；一方虛，淺刺之，以養其脈，疾按其，無使邪氣得入。”《靈樞·始終》當押手指下感覺肌肉緊張、強直隆起等屬實，相反，肌肉松弛、虛陷等屬虛。中西醫結合診斷中風病四肢“陽緩陰疾”即卒中后肢體痙攣變形表現出屈肌痙攣同時伸肌痿軟，此時針刺必注意勿強刺激陰經穴（位于痙攣屈肌面），而應“從陽引陰”通過刺激陽經穴增強痿軟伸肌的肌力。能夠準確判斷陰陽之度及適度補瀉調整是良醫精進之路。

經氣已至，慎守勿失。“知機之道者，不可掛以發，不知機道，叩之不發”，實則補之，重插輕提，虛則瀉之，重提輕插。切不可一味強刺激，當指下和緩，就應緩慢減小補瀉強度，漸漸過渡到輕柔和緩的平補平瀉手法。

4 出針

4.1 時機。目前臨床上普遍約定了各自的留針時長，一般在半小時左右。古人認為：得氣才可以進針、出針。《難經·八十難》“所謂有見如入者，有見如出者，謂左手見氣來至乃內針，針入，見氣盡乃出針，是謂有見如入，有見如出也。”

4.2 補瀉。捫按針孔的速度會影響補瀉。徐疾補瀉法認為“徐而疾則實者，徐出針而疾按之；疾而徐則虛者，疾出針而徐按之”《素問·針解》；開闔補瀉法則是“入實者，左手開針孔也，入虛者，左手閉針孔也”《素問·刺志論》。補瀉要求不傷正，不留邪，楊繼洲對出針補瀉又進行了詳盡的闡明“凡補必捫而出之，故補欲出針時，就捫閉其孔，不令氣出，使血氣不泄，乃為真補；凡瀉針，必以手指于穴上四旁循之，使氣血宣散，方可下針，故出針時，不閉其穴，乃為真瀉”《針灸大成》。

5 整理善后

5.1 順利出針，減輕疼痛。體質因人而異，有些患者會在針刺時出現肌肉痙攣，也就是俗稱的抽筋。針體會因肌肉牽拉額彎曲，即滯針。此時，押手可輕揉穴周皮肉來緩解肌肉緊張，從而減輕患者疼痛。

5.2 止血。關于出血的處理。從理論上講，出針流血呈現紫暗色，則表明余邪未盡，應允許壞血流盡，至新血出現時再用干棉球按壓止血。但是在臨床中，患者及家屬最不愿意看到的就是出血了，他們會要求立刻止血，我下意識也是即刻按壓止血。尤其對于久病服藥的老年人以及素體虛弱的患者，一定要避免其大量出血，以防發生醫療事故。

5.3 循經揉按，消除不良針感。針感并不會因針刺操作結束戛然而止，它往往會在出針后維持好長一段時間。運用左手循經按壓，可以減輕或消除患者的不適針感。

6 結論

幾年來關于針刺手法押手的報道不多，反映出“雙手進針法”在臨床操作中并不實用。楊教授在臨床和教學實踐中獨創其特有的單手進針法，其法汲取了傳統雙手進針法的一些特點，將傳統的“刺手”與“押手”歸于一手。本文的目標也是喚醒大家對傳統“押手”作用思想的認識與傳承。