急性心肌梗死患者PCI術后二級預防現狀及心血管事件影響因素研究

陳艷梅 孫環 李麗 霍仙娜

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)屬冠心病一種危重表現類型，可由冠狀動脈硬化導致狹窄、阻塞管腔形成，進而導致發病[1]。此類疾病致死率、致殘率極高，患者生命健康受到嚴重威脅。對此，現今主流治療方案為經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，與傳統溶栓治療相比，療效更佳，心功能改善出色，且預后良好，不過仍有一重要問題不容忽視，即術后心血管事件(majoradverse cardiacevents，MACE)，諸如心力衰竭、心律失常等，可影響預后效果，降低PCI手術療效[2]。基于此，筆者擬對PCI術后一周運用實驗室檢查中血常規項目作心血管事件發生初步預測，根據術后3年內回訪了解二級預防服藥情況，并就心血管事件發生具體因素作深入分析，旨在提升PCI術后心血管事件防治效果。現收效不錯，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院自2015年7月至2017年7月收治的AMI患者150例回顧性分析，隨訪3年，依照心血管事件發生情況，將發生心血管事件47例患者作為觀察組，將未發生心血管事件103例患者作為對照組。其中，觀察組：男22例，女25例；年齡44～82歲，平均年齡(63.58±2.87)歲。對照組：男48例，女55例；年齡43～82歲，平均年齡(63.34±2.81)歲。隨訪過程中，患者2例死亡，失訪人數22例，計79例隨訪信息記錄完整。

1.2 診斷標準 符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[3](2019)中AMI診斷標準：胸痛時間≥30 min；經心電圖知兩導聯ST段抬高＞2.0 mm；自發病后24 h內接受治療；經冠狀動脈造影血管(＞75%)≥1支。

1.3 納入及排除標準 納入標準：符合AMI診斷標準并經由本院確診收治患者；年齡40～85歲；符合赫爾辛基宣言，并征詢患者同意及家屬知悉簽署知情同意書。排除標準：曾行冠狀動脈搭橋手術患者；合并嚴重器質性疾病；既往心肌梗死患者。

1.4 研究方法 觀察PCI術后血常規指標，闡述二級預防現狀水平，并運用單因素及多因素Logistic模型分析心血管事件發生影響因素。其中，①術后血常規指標：涵蓋白細胞計數、血紅蛋白、淋巴細胞及血小板計數，運用日本Sysmex 生產的XE-2000及原裝配套試劑加以測定。②二級預防現狀水平：經PCI術后出院后按指南規定服藥，包含阿司匹林、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、雙聯抗血小板及他汀類二級預防藥物，并以藥物服用依從性對二級預防現狀水平加以評定。③單因素及多因素影響分析：查閱患者病歷，從一般資料、臨床資料進行分析，主要包含年齡、合并病癥類型、心功能、不良習性、心肌蛋白Ⅰ(cerdiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)、N端前腦鈉鈦(N-terminal probrain natriuretic，NT-proBNP)、超 敏C 反 應 蛋 白(high sensitive C-reactive protein，hsCRP)、術前他汀強化治療及術后ST段回落缺陷等。檢查儀器：日本HITACHI生產的全自動生化儀、VARIANTTM糖化血紅蛋白測定儀(Bio，美國)及Roche公司生產的全自動電化學發光免疫分析儀，各自試劑均相配套。

1.5 統計學分析 擬用SPSS 22.0軟件錄入本文數據并作統計處理，術后血常規指標用(±s)表示，采用t檢驗，藥物停藥原因構成比以率表示，行χ2檢驗，P＜0.05，表示差異具有統計學意義。并將單一因素(經t檢驗或χ2檢驗，P＜0.05)變量納入多因素Logistic模型，二項Logistic回歸進行分析。

2 結果

2.1 兩組患者PCI術后血常規指標比較 兩組PCI術后淋巴細胞差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組血細胞計數及血小板計數較之對照組更高，血紅蛋白相較于對照組更低(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者PCI術后血常規指標比較(±s)

表1 兩組患者PCI術后血常規指標比較(±s)

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2.2 AMI患者服藥依從性比較 AMI患者PCI手術后出院帶藥中，阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物服用依從率最高，均98.73%(78/79)，β-受體阻滯劑、ACEI/ARB藥物服用依從率較低，依次為74.68%、79.75%，經后期隨訪，各類藥物服用依從性均有不同程度下降，尤以氯吡格雷最為明顯，降低至50.63%(40/79)，藥物規范服用情況不容樂觀，見表2。

2.3 兩組患者臨床指標因素分析 經單因素分析，觀察組除飲酒史外各單一因素均較對照組有明顯差異(P＜0.05)，見表3；經Logistic多因素分析，cTnⅠ、NT-proBNP、hsCRP、術前他汀強化治療及術后ST段回落缺陷為高危因素，見表4。

表2 AMI患者服藥依從性比較[n(%)]

表3 兩組患者臨床指標單因素分析[n(%)，(±s)]

表3 兩組患者臨床指標單因素分析[n(%)，(±s)]

指標 觀察組(n＝47) 對照組(n＝103) 統計量 P高脂血癥 38(8.09) 57(55.34) χ2＝9.045 0.003糖尿病 28(59.57) 41(39.81) χ2＝5.078 0.024高血壓 37(78.72) 56(54.37) χ2＝8.125 0.004 NYHA心功能分級≥Ⅱ級 28(59.57) 33(32.04) χ2＝10.141 0.001吸煙史 17(36.17) 21(20.39) χ2＝4.250 0.039飲酒史 17(36.17) 34(33.01) χ2＝0.144 0.705 cTnⅠ≥7.24 μg/L 8.09±3.19 5.13±2.64 t＝5.958 ＜0.001 NT-proBNP≥3 874 ng/L 4 118±2 009 2 623±1 304 t＝5.452 ＜0.001 hsCRP≥23.91 mg/L 30.12±7.34 19.43±6.13 t＝9.300 ＜0.001術前他汀強化治療 23(48.94) 69(66.99) χ2＝4.436 0.035術后ST段回落缺陷 18(38.30) 19(18.54) χ2＝6.844 0.009

表4 患者Logistic多因素分析

3 討論

AMI作為心血管疾病中最惡性、危重病癥，其發作突然、起病迅速，易出現心力衰竭、猝死等惡劣并發癥，具有高致殘率及致死率[4]。針對此類病癥，應在患者病情發作第一時間抓緊救治，若貽誤最佳治療時機，將嚴重影響預后，并極大損害患者生命健康。現今應用最為廣泛的治療術式為PCI，其通過快速再灌注心肌，可有效保護心肌，顯著改善患者不良癥狀，不過不應忽視的是，仍有些許患者PCI術后伴有心血管事件發生[5]。

對此，應在行PCI手術后一周行血常規指標檢測，掌握患者機體健康狀況，從而為后續復發心血管疾病提供預測參考資料，本文結果顯示：觀察組白細胞計數、血小板計數均有一定上升。而白細胞計數在動脈粥樣硬化中發揮重要作用，是影響AMI的獨立危險因素，由此所引發的缺血性腦血管疾病發作風險大為增加[6]。而根據現階段二級預防現狀分析，針對此類疾病的后續藥物治療規范化水平仍稍顯欠缺，不足以有效控制病情，并改善預后。經本文結果顯示：在實施PCI手術后，患者經醫師專業指導出院用藥中，多以阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物為主，但在后續隨訪過程中發現，藥物服用依從率普遍不高，他汀類及阿司匹林作為最常見使用藥物，亦只保持了88.61%及88.08%，氯吡格雷藥物服用依從率下降了近48%，而就影響原因分析，多源于患者自身治療積極性不夠，且對疾病的認知不全，或是家庭負擔等各方面因素干擾，實施不規范的二級藥物預防。此外，由于醫師自身理解不足，未對指導患者用藥進行合理改進，亦可對心血管疾病發生產生不利影響[7]。故在實施中應與患者密切交流，實時了解患者自身狀況，制定有效化二級藥物預防方案，為患者病情趨于穩定提供有力保證。而對心血管事件復發影響因素深入分析，由本文結果顯示：cTn Ⅰ、NT-proBNP、hsCRP、術前他汀強化治療及術后ST段回落缺陷均在Logistic多因素分析中確定為高危因素，由此，對每類高危因素及保護因素作用機制作簡要敘述[8-9]，①cTnⅠ：其為一類高特異性及敏感性的心肌細胞損傷標志物，其水平上升，可初步判別AMI患者心梗范圍。②hsCRP：其水平上升后，心肌間質纖維化加重，且影響心肌重構。③NT-proBNP：其水平增加至(4 118±2 009)ng/L，可一定程度上判別冠狀動脈病變程度較為嚴重。④術后ST段回落缺陷：觀察組占比達38.3%，可表明部分患者心內膜血流灌注不良，由下壁心肌分布壓力感受器較多，經再灌注治療，壓力感受器受到刺激，反射性迷走神經張力增加，心肌損傷從而加重。保護因素：①術前他汀強化治療。其作為心血管事件發生的保護因素，對影響低密度脂蛋白濃度程度較輕，PCI術后炎癥反應大為緩解，且運用有效他汀藥物，諸如大劑量阿托伐他汀，可降低心血管事件發生。②LVEF水平增強治療。據相關研究發現，LVEF亦為保護因素之一，其水平提高可使患者機體血液流速加快，血液淤堵形成血栓概率降低，血管組織間缺氧損傷極大改善。③PCI術后規范服藥及早期鍛煉。經有關報道稱：經PCI術后支架植入，患者機體易出現一連串病理及生理問題，對此針對性實施規范服藥和早期鍛煉，可及早緩解患者心肌缺氧癥狀。AMI患者在診治過程中應避免各類高危因素對療效、預后的影響，還應實施針對性、系統性的護理方案[10]：①術前準備工作充分，吸痰器、簡易呼吸器等各類儀器設備及時提供，保證起搏器電量充足，積極與患者作思想交流，避免患者在手術過程中出現交感神經興奮。②術中密切監測患者體征，應急藥物準備就緒，可迅速對危急情況作出處理。③傾聽患者主訴，并對其負性情緒加以排解。④宣教培訓：護理人員應在旁通力協作，提升自身PCI搶救培訓能力，提高搶救成功率。

綜上所述，AMI患者經PCI治療后較易引發心血管事件，其獨立危險因素良多，應加強預防及診治工作，為后續AMI治療提供重要借鑒。