外側小切口髖關節置換術與后路小切口髖關節置換術治療老年創傷性股骨頸骨折臨床對照研究

卞春喜 耿秋麗 張 弓 李松軍(通訊作者)

(遵義醫科大學第五附屬 (珠海) 醫院骨一科，廣東 珠海 519110)

我國當前屬老齡化加劇的時代，老年人極易發生骨折，高齡股骨頸骨折對患者的身心會產生較大的影響，若無法及時救治，將會出現各類并發癥，嚴重影響著預后[1]。股骨頸骨折本身是骨科內常見的病癥類型，多發生在老年群體內，若治療不及時，將會出現各類并發癥，比如：股骨頭壞死。該病目前實施的是全髖關節置換術，雖說效果顯著，但手術創傷較大，術后患者恢復時間較長，并發癥相對較多，治療風險較高[2]。后路小切口髖關節置換術作為一種新型的手術，具備小創傷、恢復快的特點，在老年患者內的應用，效果顯著。現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇時間段為2018年7月-2019年9月期間，在我院進行診治的老年創傷性股骨頸骨折患者作為研究對象，隨機抽取數量為100例，根據雙盲分組法將研究對象分為2組，組別分別是對照組與觀察組，對照組患者為50例，其中,男性患者為26例，女性患者24例，年齡最小為65歲，最大為80歲，平均年齡為(70.18±3.72)歲，受傷到手術時間25-160小時，平均(75.85±10.30)小時；觀察組患者為50例，其中,男性患者為25例，女性患者25例，年齡最小為65歲，最大為79歲，平均年齡為(76.23±3.67)歲，受傷到手術時間24-159小時，平均(75.85±10.30)小時。2組患者的臨床信息經過統計學分析，其差異不具有統計學意義，P>0.05。納入標準：所有患者均經過臨床檢查與診斷，與《中國老年創傷性股骨頸骨折診治指南》[3]中的相關臨床診斷標準具有一致性，確診為老年創傷性股骨頸骨折；所有患者臨床信息完整，且清楚本研究的目的與方法，自愿參加并簽署相關協議書；本研究取得醫院倫理委員會的審批。排除標準：心、腎、肺功能嚴重衰竭者；精神異常或者精神疾病史者；未能全程參與研究者；對研究中涉及藥物過敏者；免疫功能障礙者；凝血功能障礙者。

2 研究方式：患者入院后完善術前相關性檢查與檢驗，行雙下肢深靜脈彩超檢查與胸部X線檢查，結合患者實際情況，合理添加其他的輔助檢查，筆者建議增加心電圖及心臟超聲檢查，全面排除患者手術禁忌。結合患者骨折實際情況及需求，判斷患者是否有無皮膚牽引骨折需求，詳細判斷、深入評估。若患者存在一些其他基礎病，要先開展基礎病治療，再進行手術。治療階段，要提供飲食指導，保證患者營養攝入，提升患者手術耐受性，保障療效。(1)對照組：實施外側小切口髖關節置換術(Lateral small incision hip replacement，簡稱THA術)，患者實施硬膜外麻醉操作，護理人員要及時輔助患者更換體位，選擇側臥位，將股骨大轉子結節視作手術起點，并在髂前上棘位置作切口，切口長度為10.0cm。此部位的筋膜、皮下組織，實施分離操作，選擇“Z”字形切開，結合實際需求，實施鈍性剝離操作，在關節囊前部位置暴露出來，分離外側、內下方。完成手術操作后，將股骨頸作為對象，測量截骨線，結合事先定制的測量標準，選擇妥當方式，截斷處理股骨頸殘端，去除股骨頸，取出股骨頭。選擇髖臼銼，開展打磨處理，結合實際，置入假體。股骨端結合實際需求，將股骨假體打入其中，結合實際，開展模擬操作。待關節假體性能系統化評估合格后，取出假體，進行實模，將準備好的股骨假體放置其中，縫合切口。(2)觀察組：實施后路小切口髖關節置換術(Posterior small incision hip replacement，簡稱PMIHR)治療方案，患者實施全麻處理，輔助患者更換體位，固定患者軀干位置、骨盆位置，促使其與水平面呈90°。完成準備工作后，將大粗隆頂點作為起點，朝著髂后上棘延伸，作一條直線，沿此線行斜切口。將臀大肌作為對象，實施鈍性分離操作，結合實際需求，適當進行兩側牽開，切開處理闊筋膜，完成操作后，將鈍小肌剝離，結合實際，沿著梨狀肌窩，進行切開操作，分離聯合肌、梨狀肌。待關節囊切開后，將股骨頸露出，觸摸小轉子，保留股骨矩。將股骨頸作為對象，選擇截骨處理，除去側骨折位置碎片，取出股骨頭。顯露出髖臼側，將盂唇與圓韌帶切除，常規磨銼髖臼，促使其前傾20°、外展45°，完成操作后，置入準備好的金屬臼。就股骨側，髖關節進行內收、內旋操作，結合專門的股骨抬高器，暴露股骨近端，實施擴髓，安放股骨假體，促使其處于合理位置。完成操作后，復位髖關節，檢查關節功能及穩定性，縫合切口。術后本組患者實施抗感染處理，術后第2天，針對性的開展訓練，將患肢肌肉及關節作為對象，持續進行負壓引操作，持續48小時。操作完成后，將引流管拔出，使用X線照射。術后3天，結合患者恢復情況，可適當坐臥，促使髖關節屈曲度為90°。術后第4天，借助助行器或拄拐，適當性的下地運動。需要注意的是，運動時間不可過長，要結合實際，針對性的進行髖關節屈曲訓練。

3 評價指標：(1)患者術后6個月，評定其療效，實施X線復查，結合既定的Harris評分評價，包括：疼痛(44分)、功能(5分)、行走(33分)、關節活動度(18分)，共計100分，分值與髖關節功能好壞成正比。(2)VAS評分。VAS是常用的疼痛評分標準之一，全稱是視覺模擬評分法，將疼痛分為10分，2分表示無痛，10分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據自己感覺在橫線上畫上記號，用來表示疼痛的程度，2-4分代表輕度疼痛，5-7分代表中度疼痛，8-9分代表重度疼痛。(3)療效評定。若評分≥85分，即為優；評分>75分，且<85分，即為良；若評分>65 分，且 ≤75 分，即一般；若評分≤65 分，即為差。優+良/總例數 ×100.00%= 優良率。

5 結果

5.1 2組治療前后VAS評分對比：就VAS評分，2組術前對比無差異(P>0.05)，組內對比術后均改善，且觀察組優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療前后VAS評分對比

5.2 2組患者手術情況對比：觀察組與對照組就手術時間、切口長度、出血量、助行器使用時間、引流量指標對比，前者均優于后者(P<0.05)；Harris評分對比無差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者手術情況對比

5.3 2組臨床療效對比：觀察組治療有效率為94.0%，對照組治療有效率為80.0%，組間比較有明顯差異(P<0.05)，見表3。

表3 2組臨床療效對比(n，%)

討 論

股骨頸骨折與患者自身的骨質、肌肉群、反應有密切的關系，若患者骨質疏松、肌肉群退變、反應遲鈍將極易發生股骨斷裂，集中發生在老年群體內[3]。隨著人們壽命的延長，社會老齡化的加劇，骨折人數也不斷提升，是目前較為嚴重的社會問題[4]。

一旦發生股骨頸骨折，患者要絕對臥床靜養，這無疑會影響患者生活質量。加之，老年人的免疫能力、應激能力較低，且臟器功能不比年輕人，用藥上要慎重思考。在實施治療階段，針對這類患者，要保持謹慎態度。術后，還要鼓勵患者盡早下床活動，以此提升生活質量，促進關節功能的恢復。

小切口全髖關節置換術本身屬于一項微創技術，在老年創傷性股骨頸骨折患者群體內得到了廣泛應用。就外側切口手術，是將大腿外展肌群作為切口，不破壞髖關節后肌肉群，但切口較大，會損傷患者皮膚。就后路小切口髖關節置換術而言，可減少對患者的損傷，縮短患者康復時間，效果顯著。且該手術需要剝離的組織不多，創傷較小，因此手術風險也相對較小，這對患者的康復及轉歸有顯著的促進作用。這類手術操作的是患者肌肉間隙，可降低對患者肌群組織的損傷，確保在手術期間，不影響患者髖關節的外旋功能，或將必要影響降到最低，以此促進患者的康復。有報道指出，后路小切口髖關節置換術可能夠大幅減小切口長度，減少肌肉與神經阻滯損傷，緩解術后疼痛，且不會對后期活動造成影響，因而可能較好的應用于創傷性股骨頸骨折老年患者的治療。茍遠濤[4]學者研究表明，選取40例老年FNF患者，開展PMIHR治療，最終結果得知，觀察組治療后有效率為74.14%，明顯高于采用傳統手術的對照組(60.22%)；術后視覺模擬評分也從之前的(7.14±1.01)分，減少至(2.22±0.21)分。本文結果表明，實施6個月護理及治療后，觀察組治療有效率為94.0%，對照組治療有效率為80.0%，組間比較有明顯差異(P<0.05)；除此之外，在術后VAS評分上，較治療前及對照組也有明顯降低，就手術情況對比，觀察組與對照組就手術時間、切口長度、出血量、助行器使用時間、引流量指標對比，前者均優于后者(P<0.05)；Harris評分對比無差異(P>0.05)。由此表明，老年創傷性股骨頸骨折患者，實施后路小切口髖關節置換術，效果顯著。

綜上所述，老年創傷性股骨頸骨折患者，實施后路小切口髖關節置換術，可減輕患者疼痛，提升療效，效果顯著。