第1足趾甲皮瓣與第2足趾復合組織組合移植急診再造拇指的臨床應用

劉 洋 劉 贊

(武警湖南總隊醫院手外科，湖南 長沙 410006)

拇指功能占手部功能的40%以上，在工作和勞動中受傷幾率相對也較高，外傷性拇指毀損傷的病例臨床上也很常見。隨著顯微外科技術的發展，對于不同程度毀損的拇指，再造拇指臨床修復的方法很多[1-3]。2013年1月-2018年12月期間，本院對10例拇指Ⅲ-Ⅳ度缺損的患者，采用第1足趾甲皮瓣與第2足趾骨關節肌腱的復合組織組合移植急診再造拇指，通過隨訪，均取得較好的臨床效果。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組10例病人，其中男8例，女2例，年齡21-43歲，平均33.7歲，均為外傷所致，損傷原因：機器沖壓傷7例，擠壓傷2例，砸傷1例。拇指Ⅲ度缺損6例，Ⅳ度缺損4例。傷后至行急診拇指再造術時間為4-15小時。

2 手術方法：患者取仰臥位，采用長效臂叢神經阻滯麻醉加連續硬膜外麻醉，供、受區肢體使用氣囊止血帶，患側上肢及同側下肢消毒后鋪巾。(1)受區準備及供區設計：拇指殘端由外向內、由淺至深逐層進行清創，徹底清除異物、損傷失活組織，修平拇指近節骨斷面，結扎拇指斷端血管，游離標記固有神經待用，找到拇長伸肌腱和拇長屈肌腱，縫線固定于周圍組織，防止回縮。Ⅳ度缺損盡量保留掌骨頭周圍正常的關節囊、韌帶組織以及拇短展肌止點。于鼻煙窩處切開以顯露頭靜脈、橈動脈腕背支及橈神經淺支備用，該切口與拇指殘端做一皮下隧道。測量拇指缺損長度、健側拇指周徑及指甲寬度。再造拇指周徑比健側拇指多1cm左右，長度與健側拇指等長或稍短0.5cm。根據上述測量數據在足部設計第1足趾甲皮瓣切取范圍，亞甲蘭標記。(2)移植組織切取及供區處理：術前常規用超聲多普勒了解足背動脈和第1跖背動脈情況。沿設計線切取第1足趾甲皮瓣和第2足趾骨關節肌腱的復合組織。第1足趾甲皮瓣內含第1足趾腓側固有血管神經束及第1足趾末節遠端，注意保持第1足趾脛側保留1.5-2.0cm寬的內含脛側固有血管神經束的舌狀皮瓣。第2足趾骨關節肌腱的復合組織與第1足趾甲皮瓣共享同一個血管蒂，足背動脈及其延續支第1跖背動脈是它們共同的血供來源。第2足趾自趾體脛側正中線縱行切開，趾腓側的趾固有血管神經束包含在第2足趾甲皮瓣中，趾脛側的趾固有血管神經束則留在趾骨肌腱的復合組織中。根據受區需要長度離斷趾長伸肌腱、趾長屈肌腱、趾固有神經，自第2跖趾關節離斷趾體，Ⅳ度缺損需從跖骨頭上完整剝離關節囊及韌帶。松止血帶，觀察第1足趾甲皮瓣、第2足趾骨關節肌腱的復合組織、第2足趾甲皮瓣血液循環良好后切斷足背動靜脈血管蒂及腓淺神經。供足截除部分第2跖骨，修復第1、3跖骨頭間橫韌帶，重建第1趾蹼，第2足趾鄰趾甲皮瓣覆蓋第1足趾供區。(3)組合再造：Ⅲ度缺損者根據健側拇指長度及關節位置修整第2足趾骨長度，咬除近節近端部分趾骨及部分末節遠端趾骨，將第1足趾甲皮瓣與第2足趾骨關節肌腱的復合組織進行組合，用克氏針縱行貫穿固定于拇指近節殘端。Ⅳ度缺損者則直接貫穿固定于第1掌骨頭，重新組合成1個掌指關節，并修復關節囊和韌帶。常規修復伸、屈肌腱，Ⅳ度缺損者將拇短展肌縫合于修復的掌指關節囊拇短展肌止點上重建拇指對掌功能。顯微鏡下將拇指雙側固有神經分別與第1足趾甲皮瓣腓側固有神經、第2足趾脛側的趾固有神經相吻合。經皮下隧道將足背動靜脈血管蒂及腓淺神經引至鼻煙窩切口處，逐一吻合足背動脈與橈動脈腕背支、大隱靜脈與頭靜脈、腓淺神經與橈神經淺支，從而建立血運完成拇指再造。(4)術后處理：患肢術后石膏托外固定制動，密切監測再造拇指的末梢循環，常規予以抗感染、抗痙攣、預防血栓等對癥支持治療。術后傷口愈合后即可開展再造拇指的主動屈伸、外展、內收和對掌功能鍛煉，術后4-8周拍攝X片，視骨折愈合情況拔除克氏針后開始進行系統康復訓練。

3 結果：本組再造拇指10例均全部成功，8例順利成活，2例術后發生血管危象，經血管探查后危象解除。供區第2足趾甲皮瓣也全部成活，創面1期愈合。術后隨訪3-12個月，再造拇指功能滿意，外形與健側拇指相近，感覺恢復良好，指端兩點分辨率為5-10 mm。術后X片顯示無骨質吸收和骨性關節退行性變的發生。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[4]：優7例，良3例。供足恢復良好，術后4周即可下地行走，遠期隨訪創面無破潰疼痛，無跛行等不適。

4 典型病例：男性患者，33歲，因機床沖壓傷致右拇指Ⅳ度缺損，傷后3小時入院。傷后約5小時行急診拇指再造術，設計以第1足趾甲皮瓣與第2足趾骨關節肌腱的復合組織組合移植再造拇指。手術時間長約6小時。術后12個月隨訪，功能外形與健側拇指相近，指端兩點分辨率為7 mm。供足恢復良好，無功能障礙。典型病例見圖A-D。

圖A 患者右拇指IV度缺損

圖B 切取第1足趾甲皮瓣與第2足趾骨關節肌腱的復合組織并將其進行組合

圖C 拇指再造成功

圖D 患者術后隨訪

討 論

1 急診拇指再造的安全性和可行性：急診拇指再造手術的優點是拇指缺損創面組織層次清楚，血管、神經易于解剖，能保留更多的有用組織；可縮短病程，有利于再造拇指的功能恢復。但手術是在患者和醫生精神、體力都缺乏充分準備的情況下進行的，手術的安全性和可行性當然是醫患雙方關注的焦點。首先必須有一支過硬的顯微外科手術團隊，其次在病例選擇上應注意以下幾點：(1)拇指缺損創面污染不嚴重；(2)無合并其它重大創傷，身體狀況良好的青壯年患者；(3)供區無明顯禁忌證；(4)患者及家屬對治療方案無異議。對污染較嚴重的創面，建議經清創、抗感染、換藥等治療降低感染風險后在2-5天內再行亞急診拇指再造。

2 本術式的手術適應證及其優點：本術式適應于拇指Ⅲ-Ⅳ度缺損。該術式采用第1足趾甲皮瓣與第2足趾骨關節肌腱的復合組織組合移植再造拇指，其再造后的拇指外形、大小形態與正常拇指相近似，功能恢復滿意。采用第2足趾鄰趾甲皮瓣轉移修復第1足趾供區，既覆蓋了創面，又是對第1足趾外形的修飾性修復。與傳統修復拇指Ⅲ-Ⅳ度缺損的拇指再造方法比較，本術式改良了于仲嘉第1足趾甲皮瓣與第2足趾骨-肌腱系統組合移植再造拇指法[5]，使作為骨支架移植的第2足趾骨關節肌腱的復合組織既有血運供應還有神經支配，可以減少術后骨質吸收和骨性關節退行性變的發生；又避免了Morrison髂骨再造拇指法出現的無關節活動、術后骨質吸收的缺點[6]；還避免了游離第2足趾移植再造拇指法出現的鵝頸畸形、末節屈曲的不足[7]。

3 本術式手術注意事項：術前精準評估拇指缺損傷情，精準測量拇指缺損長度、健側拇指周指甲寬度及關節位置，采取缺多少補多少的原則，合理設計切取第1足趾甲皮瓣和第2足趾骨關節肌腱的復合組織。供足一般選擇與患手同一側。由于拇指指腹的尺側部分在功能上占主要地位，為了提高再造拇指的功能效果，拇指的尺側一半指腹皮膚應當有良好的感覺神經支配，而移植同側足的第一足趾甲皮瓣來再造拇指可滿足此項要求[8]。此外，當甲皮瓣移植在同側拇指受區安置時，由于其血管蒂位于拇指背側的尺側，在通往腕部鼻煙窩切口處與受區血管會合時，走了一條比較直的捷徑，因此在游離第1足趾甲皮瓣時，血管蒂就不必解剖得太長。術前設計脛側舌狀皮瓣基底應寬闊，足部切口線偏外側，使之血運充足；如果舌狀皮瓣覆蓋骨面確有困難，可咬除第1足趾末節趾骨，其創面大多能直接縫合不需植皮。第1跖背動脈發出趾背動脈處及與趾底動脈吻合處血管蒂周圍攜帶軟組織不宜太多，否則在第1足趾甲皮瓣翻轉包裹第2足趾骨關節肌腱的骨支架過程中易形成卡壓。第2足趾骨關節肌腱的復合組織要帶神經并與受區拇指固有神經吻合以減少術后骨質吸收和骨性關節退行性變的發生。