手術治療兒童陳舊孟氏骨折的臨床體會

陳耀鑫 黎松波 劉先銀 黎建文 方冠軍 盧健鋒 劉志偉

(東莞市人民醫院骨科，廣東 東莞 523059)

兒童孟氏骨折是臨床中常見的外科疾病，病發后患兒如果沒有接受正當的處理，則可能會引起新鮮骨折發展為陳舊骨折，加重治療的難度。陳舊性孟氏骨折的發生會導致患兒出現橈骨頭脫位等癥狀，應用常規的保守治療小板并不是很明顯，因此多選擇手術治療。本文為總結分析15例兒童陳舊性孟氏骨折的手術治療效果，選取2010年5月-2017年12月收治的患兒為研究對象，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2010年5月-2017年12月15例陳舊性孟氏骨折，應用Bado分類：I型8例，Ⅱ型 1例，Ⅲ型5例，Ⅳ 型1例。其中男9例，女6例，年齡3-12歲，平均8歲。受傷至手術時間1-15個月，平均8個月。右側9例，左側6例。均因早期誤診、誤治及漏診。

2 方法：取患兒仰臥位，將患肘輕輕彎屈放在患兒的胸前，實施Boyd 切口，經肱二頭肌與肱橈肌間隙進暴露肱橈關節、上尺橈關節、尺骨上方約1/3處，清除各組織間隙中的纖維瘢痕及增生組織，但是要注意對環狀韌帶完整性的保護，術中松解關節囊，后將卡環狀韌帶進行下移還納，將橈骨小頭復位，并修補加固前方關節囊，縫合至肱二頭肌在橈骨粗隆止點上，屈伸肘關節時橈骨小頭欠穩定，前臂背側切開，在尺骨越1/3位置進行長斜形的截斷，對尺骨出現的矯正進行矯正，延長選擇適合的鋼板進行固定，完成后屈伸肘關節對橈骨小頭的穩定性進行檢查，術后固定應用托石膏，體位是將患兒的肘關節屈曲90°，前臂旋后位。術后給予抗生素干預24小時，根據患兒的體征10-14天拆線，固定4-6周后進行功能鍛煉，鋼板留置6-9個月。

3 療效評定標準：治療效果應用Mackay對比：優秀：治療后患兒的肘無痛感，且伸、屈、前臂旋轉障礙<20°，肘部肌力、握力恢復正常；良：治療后患兒的肘伴有輕微痛疼，且伸、屈、前臂旋轉障礙<30°，肘部肌力、握力輕微減低；差：治療后均未達上述標準。

4 結果

4.1 術后隨訪6-36個月，平均21個月。優11例，良3 例，差1例，優良率93.3 %。1例差者為就診時已有橈神經損傷，術后出現明顯屈肘和前臂旋轉障礙。無出現橈骨小頭再脫位。

4.2 典型病例：6歲男孩，“不慎摔倒致右前臂、右肘部疼痛1個月”入院，診斷“右陳舊孟氏骨折(Bado I型)”，病程1個月(2018年9月16日-2018年10月17日)，入院后行切開復位關節囊切開松解、環狀韌帶還納、尺骨截骨成角延長、鋼板固定。手術前后影像學資料見圖1-4。

圖1 2018.09.16外傷第1天，I型孟氏

圖2 2018.10.17石膏固定1個月，陳舊孟氏

圖3 術中見前方關節囊有環狀韌帶卡壓

圖4 術中固定及復位情況良好

討 論

1 兒童孟氏骨折不是單一的損傷，通常是肘、前臂合并性的損傷，早期診斷，早期處理，可取得滿意的療效，如果診斷失誤或處理不當，會引發陳舊性孟氏骨折，導致肘關節屈伸及旋轉進一步受限。兒童的骨骼在結構上具有一定的特殊性，骨折發生后能夠引起彈性的變形、彎曲，甚至發生骨折完全移位的現象，加上患兒的年齡較小，橈骨頭骨骺尚未發生，導致肱橈對應關系的判斷難度高，更易發生漏診。本組有10例患兒受傷時X 線片未包括肘關節造成漏診。因此對于有前臂外傷患兒，體查發現有前臂畸形，腫脹，肘關節有觸痛，拍攝前臂橈尺骨正側位片及標準肘關節正側位十分重要，閱片凡尺骨中上段骨折者，必須注意橈肱小頭線(RCL)，即在正常情況下，人體橈骨頭縱軸的延長線是通過肱骨小頭的骨化中心，否則呈陽性。凡X 線診斷不明確者，在治療的時候按照孟氏骨折的處理方式進行，學者LEE建議<6歲的兒童發生尺骨近端或干骺端骨折應高度懷疑Monteggia骨折術中肘關節造影進一下評估肱橈關系明確是否在存橈骨頭有脫位。

2 對于陳舊孟氏骨折目前仍存在較多爭議，瑞士國際兒童骨科著名專家Theddy Slongo教授[2]認為對于陳舊性孟氏<4個月尺骨截骨閉合復位，4-12個月選擇性行尺骨截骨聯合開放復位，超過12個月做尺骨截骨延長，不做開放關節復位。學者楊建平[3]認為對于陳舊孟氏骨折建議尺骨截骨成角延長、截骨后的內、外固定方式有差異，但是其結果具有相同性。在術前的評估中，對于年齡較小、受傷時間較短患兒選擇鋼板內固定,而對年齡較大、受傷時間較長的患兒則實施單臂 外固定方法。對于環狀韌帶的處理各家意見不一，國外學者John A.Herring[4]認為對于陳舊孟氏骨折行尺骨截骨鋼板固定、關節囊切開環狀韌帶原納/修復(Bell-Tawse重建技術環形韌帶-取1條外側的肱三頭肌肌腱繞在橈頸周圍，通過尺骨近端鉆孔)取得滿意效果。學者張欽等[5-7]采取筋膜、肱三頭肌肌腱，異體肌腱等重建環狀韌帶治療陳舊性孟氏骨折治療效果滿意。學者慕明章[8]認為大部分陳舊孟氏骨折應用關節囊松解被卡環狀韌帶下移聯合尺骨延長成角截骨鋼板內固定取得滿意效果。

3 對于陳舊孟氏骨折手術治療目的是矯正變形的尺骨成角，恢復橈骨頭的穩定性，前者是后者復位及保持穩定性的關鍵。為了使橈骨頭良好復位，手術應去除肱橈關節及上尺橈關節之間的瘢痕、結締等組織。在手術中對尺骨進行大斜面截骨的延長，并應用鋼板螺絲釘進行固定，能夠更好的矯正尺骨的畸形，降低復位后橈骨、肱骨小頭之間的骨壓力，從而促進術后的恢復。我們所做15例患者切開關節囊后均見韌帶卡壓，盡可能保護環狀韌還，耐心分離粘連組織均能將環狀韌帶還納，術后隨訪肘關節屈伸功能及前臂旋轉功能均恢復好，除1例術前已有橈神經深支損傷術后功能差。本研究認為，在陳舊性孟氏骨折治療的過程中，實施切開復位關節囊松解、還納環狀韌帶以及尺骨延長成角截骨鋼板內固定均取得了滿意的效果，其手術的操作比較簡單，而且對患者造成的創傷也較小，應當在臨床中推廣應用。但是本次的研究還存在著許多的不足之處，觀察的指標、樣本等數據不夠詳細，也未納入繼發性的凍結肩，在后期的研究中應當加以改善從而使觀察結果更加詳細。