加速康復外科護理在椎間盤鏡腰椎髓核摘除術患者圍術期的應用研究

王馮奇 李艷娜 張 玲

(天津醫院微創脊柱外科，天津 300211)

腰椎間盤突出癥是腰椎最常見的病理改變之一[1]。手術椎間盤切除術適用于保守治療無效或有進行性神經損傷的患者[2]。手術方法包括開放性椎間盤切除術、顯微椎間盤切除術、顯微內窺鏡下椎間盤切除術和經皮內鏡下椎間盤切除術[3]。許多研究表明，與傳統開放性手術相比，椎間盤鏡腰椎髓核摘除術在保證治療效果的同時，可以減少手術創傷、住院時間和恢復時間[4-6]。因此，椎間盤鏡腰椎髓核摘除術已廣泛的用于治療腰椎間盤突出癥。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的概念是丹麥外科醫生Kehlet于1997年首次提出[7]。這一概念是指以循證醫學證據為基礎，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對圍術期處理的臨床路徑予以優化，從而減少圍術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，促進病人康復[8]。ERAS的基本原理是調節手術應激反應，縮短住院時間，減少術后并發癥，并實現患者更快的恢復[9-10]。近年來，ERAS的概念已在外科領域達成共識，并已廣泛的應用于骨科、胃腸外科、心胸外科、婦產科等各個領域。但是，目前關于ERAS用于椎間盤鏡腰椎髓核摘除術患者圍術期護理的報道較少。因此，本研究旨在觀察ERAS理念對椎間盤鏡髓核摘除術患者圍術期護理的應用效果。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年6月-2018年8月天津醫院脊柱微創外科收治的接受椎間盤鏡腰椎髓核摘除術患者100例作為研究對象，采用隨機數字表法將患者等分為觀察組和對照組。對照組中男39例，女11例;平均年齡(51.20±4.52)歲；平均病程(8.51±2.14)年;病變部位:腰3/4 7例，腰4/5 26例，腰5/骶1 17例。觀察組中男37例，女13例；平均年齡(49.12±4.61)歲；平均病程(8.23±1.95)年；病變部位：腰3/4 6例，腰4/5 25例，腰5/骶1 19例。2組患者性別、年齡、病程、病變部位等方面無顯著統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：符合腰椎間盤突出癥診斷標準并有明顯的手術指征；接受經皮內鏡椎盤鏡髓核摘除術；可以正常進行交流溝通。排除標準：嚴重心、肺、腎功能不全及凝血功能障礙的患者；交流溝通障礙的患者；合并惡性腫瘤等嚴重影響結果評估疾病的患者。

2 方法:對照組給予常規護理，包括完善術前檢查及準備、健康宣教、心理護理、飲食管理、康復鍛煉、并發癥預防等俯臥位體位訓練。術前6小時禁食、術前2小時禁飲，預防術中改變麻醉及手術方式。如無不適，術后4小時可開始進食流質飲食，術后24小時后可佩戴腰圍短時間下床活動。術后第2天可開始床上直腿抬高訓練，術后第4天開始腰背肌功能鍛煉。觀察組給予快速康復外科護理：(1)術前護理。①術前宣教：入院后向患者介紹麻醉、手術及圍術期的診療過程，講解快速康復外科護理理念的意義，鼓勵患者積極予以配合。②個體化鎮痛：采用疼痛視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale，VAS)在不同時段動態評估患者的疼痛情況，及時調整鎮痛方案。③飲食管理：術前不需要禁飲食，術前2小時可進食碳水化合物，提高患者對手術的耐受性。(2)術后護理。①體位護理：術后24小時臥床休息為主(前6小時平臥休息以壓迫止血)，每2小時翻身1次，監測患者生命體征變化，下肢感覺、運動、肌力等情況；3天內以臥床休息為主；術后24小時內持續給藥止痛。②飲食管理：術后如無特殊不適即可飲溫開水，進食溫熱食物；術后囑患者使用易消化富含纖維素飲食，禁食豆類、甜食等食物，以促進排便，防止便秘；術后2- 3天減少或停止靜脈輸液。③康復鍛煉：術后3小時后可指導患者于床上進行直腿抬高訓練；術后6小時即可佩戴腰圍短時間離床活動；術后2天進行腰背肌功能鍛煉，活動量逐步增加。④并發癥預防：術后1天拔除導尿管預防泌尿系感染；術后1天行下肢氣壓治療，每天2次，以預防下肢深靜脈血栓形成。

3 評價指標：(1)術后疼痛評分。分別于入院時，術后1-5天對2組患者進行VAS評分，比較2組患者疼痛改善情況。(2)并發癥。比較2組患者圍術期尿路感染、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓、便秘、尿潴留的術后并發癥的發生率。(3)患者舒適度。①住院時間；②睡眠質量：出院前請患者填寫住院期間睡眠滿意度調查表，評分標準分為1-5分，分數越高表示睡眠滿意程度越高；③護理滿意度：出院前請患者填寫本院自制護理滿意度調查表，調查內容包括護理技術、護理態度、護理質量等3項。評分標準分為1-5分，分數越高表示滿意程度越高。

5 結果

5.1 2組患者術前及術后疼痛評分：觀察組和對照組患者術前VAS評分無顯著差異。2組患者在術后VAS均顯著降低。觀察組在術后第1天VAS評分顯著低于對照組(1.94±0.71 vs 2.26±0.80，P=0.038)。在術后2-5天，2組患者的VAS評分均逐步降低，并且2組患者間無顯著統計學差異。詳見表1。

表1 2組患者術前及術后VAS評分比較

5.2 2組患者并發癥發生率對比：2組患者術后并發癥主要為尿潴留及便秘。對照組中有6例出現尿潴留，2例出現便秘。而觀察組患者有2例發生尿潴留，發生率顯著低于對照組(P=0.046)。見表2。

表2 2組患者并發癥發生率比較(n，%)

5.3 2組患者舒適度對比：觀察組患者的住院時間顯著短于對照組(5.94±1.19 vs 8.96±1.81，P<0.001)。觀察組患者住院期間睡眠質量顯著高于對照組(4.28±0.81 vs 3.34±0.98，P<0.001)。同時，觀察組患者對護理工作的滿意度也顯著高于對照組(4.54±0.68 vs 4.16±0.79，P=0.011)。詳見表3。

表3 2組患者住院時間、睡眠質量及護理滿意度比較

討 論

隨著微創手術技術的進展，椎間盤鏡腰椎髓核摘除術目前已廣泛應用于腰椎間盤突出患者的治療。但是由于椎間盤鏡技術難度較大，有潛在增加患者及硬膜撕裂神經根損傷等并發癥的風險[11]，因此，對圍術期的護理也提出了更高的要求。

ERAS護理采用個性化的圍術期疼痛管理模式，在不同時段動態評估患者的疼痛情況并及時調整鎮痛方案，因而對患者的疼痛的管理更為精細，疼痛控制效果更好。本研究結果顯示，2組患者術后疼痛均顯著緩解，表明2組手術方式均可有效改善患者的癥狀。而在術后第1天，觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組，表明ERAS護理更有助于患者術后早期疼痛的恢復。本研究2組患者術后均未發生硬膜囊撕裂、神經根損傷等較嚴重并發癥。主要的并發癥為尿潴留和便秘。這可能是由于患者害怕疼痛或不適應床上排便，有意識控制飲食造成的。ERAS護理組患者疼痛管理更為精細，早期即開始床上和下床活動，因此并發癥的發生率顯著低于對照組。另外，觀察組患者住院期間的睡眠治療及對護理工作的滿意度也顯著高于對照組，其住院時間較對照組患者顯著縮短，表明ERAS護理可顯著提高椎間盤鏡腰椎髓核摘除術患者住院的舒適度。

綜上所述，ERAS護理理念有助于椎間盤鏡腰椎髓核摘除術患者的術后康復，降低術后并發癥，并提高患者的舒適度及滿意度。但本研究仍有一些局限性。首先，ERAS護理理念在椎間盤鏡腰椎髓核摘除術患者圍術期的護理流程仍有待規范和標準化。其次，本研究納入的樣本量較小，并且僅來自單一醫院，因此研究結論仍有待未來大樣本多中心研究的驗證。