優化術前禁飲食對頸椎骨折并脊髓損傷前路手術患者快速康復的影響

王榮葉 劉 波

(臨沂市中心醫院骨科，山東 臨沂 276400)

近年來，隨著經濟社會的快速發展，頸椎骨折并脊髓損傷發病率逐漸增加，頸椎前路手術具有直接減壓，創傷小、恢復快、療效確切等優點，已成為頸椎骨折并脊髓損傷最主要的手術方式，但頸椎骨折并脊髓損傷患者病情較重，常合并四肢癱瘓，胃腸功能紊亂，且手術需要全麻，術前禁飲食、術中牽拉食管、氣管，術后容易發生低血糖、飲水嗆咳、吞咽困難等并發癥，不利于患者快速康復[1-2]。快速康復外科(fast track surgery)是為促進患者術后康復，縮短患者住院時間而實施的一系列干預措施，集合了循證醫學證實有效的圍術期優化處理措施，最終達到加快患者術后恢復的目的，已被廣泛應用于骨科、胃腸外科、婦產科等領域[3]。因傳統的術前禁飲食時間長，術后并發癥多，增加了患者住院時間，不利于患者快速康復[4-6]，本研究針對患者術前禁飲食流程進行優化，依據手術安排時間進行個體化宣教，術前飲用麥芽糊果糖并實時檢測，在保證全麻安全前提下縮短患者術前禁飲食時間，達到快速康復、減少患者術前術后不良反應目的。現就此研究報告如下。

臨床資料

1 一般資料：以我院脊柱外科2018年1月-2019年1月頸椎骨折并脊髓損傷前路手術患者84例為研究對象，依據隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組40例，男28例，女12例，年齡30-65歲，平均(56±5.2)歲；對照組44例，男30例，女14例，年齡34-62歲，平均(57±3.1)歲。納入標準：單純頸椎骨折并脊髓損傷前路手術患者。排除標準：合并顱腦外傷、創傷性濕肺、胃腸道損傷及其他部位骨折患者；合并高血壓病、糖尿病患者；合并食管、胃部排空障礙性疾病；營養狀態差并轉移性腫瘤；酒精依賴；精神障礙性疾病。所有患者均已知情同意，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

2 研究方法：觀察組方法。(1)優化術前禁飲食流程：術前禁飲2小時，禁食6小時，依據患者手術安排時間，預計早晨8點手術患者，術前1天17：30-24點口服麥芽糊精800ml，24點-5點口服麥芽糊精400ml；預計12點手術患者，術前1天17：30-24點口服麥芽糊精800ml，24-10點口服麥芽糊精400ml。麥芽糊精配方(廣州若堯特醫食品科技有限公司；生產批號：86190302)主要有水、麥芽糊精、結晶果糖、葡萄糖酸鎂、甘胺酸鋅，營養成分以每100ml能量及營養素參考值(%)為參數，能量213KJ，3%；蛋白質0g，0%；脂肪0g，0%；碳水化合物12.5g，4%；鈉 20mg，1%；鎂 6mg，2%；鋅 1mg，7%。(2)優化術前禁飲食實施。患者確定手術前1天，護士長、責任護士、主管醫生、麻醉醫師進行溝通，確定手術方式，預計手術時間，按照手術安排順序由責任護士向患者及家屬講明術前食管推移方法及理由，并個體化宣教術前禁飲食時間。手術前1天由責任護士按照術前制定的流程將麥芽糊精按照要求準備好，患者服用后觀察患者變化，注意是否出現過敏等不適，術前1小時、術后1小時、術后24小時檢測血糖。術后責任護士在主管醫生協助下記錄患者住院時間。對照組方法。采用傳統術前禁飲食方案，即手術前1天所有手術患者24點開始禁飲食，責任護士進行手術常規宣教，練習氣管推移試驗。手術當天，責任護士詢問手術患者是否有頭暈、心慌、饑餓感等不適并做好記錄，如患者存在不適給予靜脈補液，囑患者精神放松，避免過度緊張，術前1小時、術后1小時、術后24小時檢測血糖。術后責任護士在主管醫生協助下記錄患者住院時間。

3 評價指標及資料收集：血糖值檢測：入院時、術前及術后1小時取右手食指末梢血，由授權護士采用血糖儀進行檢測并做好記錄。主觀感受檢測：采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分，0分為正常，1-3分為輕度不適，4-6分為中度不適，7-9為重度不適，10分為極重度不適。通過VAS測量尺進行檢測并做好記錄。住院時間：患者辦理住院時間到患者辦理出院手續離開病房時間間隔。責任護士準確、及時、完整填寫數據，所有患者出院后將資料收集好，由2名數據管理員進行錄入并進行分析。

5 結果

5.1 2組術前禁飲食時間比較：觀察組患者術前禁食時間為(7.10±0.80)小時，禁飲時間為(5.10±0.30)小時，均短于對照組的(11.00±2.10)小時、(11.00±0.90)小時，差異有統計學意義(P<0.05)。

5.2 2組血糖值比較：2組患者入院時血糖無統計學意義(P>0.05)。觀察組術前1小時血糖值明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)，術后1小時、24小時2組血糖值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者血糖值比較

5.3 2組主觀感受比較：主觀感受方面，觀察組患者術前及術后1小時口渴、胃部不適、疲勞的感受均優于對照組(P<0.05)，2組緊張焦慮感受差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者主觀感受得分比較[分 M(P25,P75)]

5.4 2組患者住院時間比較：觀察組患者住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者住院時間比較

討 論

1 優化術前禁飲食可緩解頸椎骨折并脊髓損傷前路患者圍術期主觀感受：1946年Mendelson等[7]在文獻中報道在麻醉期間誤吸量>0.4ml/kg、pH<2.5的胃內容物即可誘發致命的Mendelson綜合征，因此臨床上采用術前禁飲食的方法確保全麻手術的安全，但是禁飲食的時間沒有明確規定。曹路英等[8]在文獻中報道我國骨科手術患者術前禁食時間為12-20小時，禁飲時間為4-10小時，連臺手術患者時間更長，梁淑玲[9]報道了連臺手術患者術前禁食時間最長達21小時，禁飲時間最長19小時。術前過長時間的等待會加重患者心理負擔，特別是頸椎骨折并脊髓損傷患者，常合并四肢延緩，胃腸道功能障礙，耐受力明顯下降，術前口渴、饑餓感更加明顯，因頸椎前路手術術中需要牽拉食管、氣管，術后咽部疼痛、吞咽困難增加了患者的心理負擔和主觀感受[10-11]。本研究通過術前禁飲食流程的優化，明顯改善了患者圍術期主觀感受，緩解了患者的焦慮。觀察組術后血糖水平較為平穩，而對照組血糖水平呈上升趨勢，表明優化術前禁飲食流程可以減少術后胰島素抵抗，降低酸中毒的發生。患者術前及術后1小時觀察組口渴、胃部不適、疲勞的感受較對照組評分明顯降低，且責任護士在進行圍術期準備過程中通過個體化宣教，交代術中術后注意事項，加強溝通，同樣緩解了患者的心理負擔，改善了患者的主管感受，避免過度緊張導致心理負擔加重。

2 優化術前禁飲食可加速頸椎骨折并脊髓損傷前路手術患者快速康復：隨著社會的快速發展，脊髓損傷(Spinal cord injury)發病率逐年增高，據統計我國脊髓損傷患者多達數百萬人，脊髓損傷發病率為6.7/100萬人，交通事故是導致脊髓損傷的首要原因，占全部脊髓損傷人數的46.9%，其次是墜落、砸傷、擠壓傷等，約占33.1%。由于脊髓損傷后出現四肢或雙下肢感覺、運動障礙，喪失了勞動及自理能力，且致死、致殘率高，給家庭和社會帶來沉重負擔。手術做為有效的治療方法也在臨床上廣泛推廣，頸椎骨折前路減壓植骨融合內固定術是脊柱外科應用最廣泛的術式之一，但術前長時間禁飲食可能導致患者脫水、低血壓、低血糖等并發癥，而且大量臨床事實和研究證明外科手術術后兒茶酚胺、生長激素分泌增加，細胞炎性因子釋放，容易誘發胰島素抵抗，延長了患者的住院時間，減慢了患者的術后恢復[12-13]。優化術前禁飲食符合快速康復的理念，可以有效地降低術后胰島素抵抗，改善患者預后，促進快速康復[3]。趙媛等[14]通過研究發現論優化術前禁食禁飲流程縮短了患者術前禁食禁飲時間，患者主觀感受得到改善，且是安全可行的。Ljungqvisto等[15]進行的臨床研究中，將52位接受開放結直腸癌切除患者隨機分為12.5%碳水化合物組，安慰劑組和夜間禁飲食3組，其中12.5%碳水化合物組和安慰劑組在術前 3小時補給，1小時內完成并測定各組術前術后穩定模型胰島素抵抗指數，研究表明相比禁飲食組和安慰劑組，術前引用12.5%碳水化合物飲料可以刺激PI3K/PKB通路顯著降低術后胰島素抵抗。且脊髓損傷患者全麻術后長期臥床易導致腸蠕動減慢，消化障礙，導致便秘、腸梗阻等并發癥，早期康復不但可以促進腸蠕動，預防腸梗阻，還可以減少下肢深靜脈血栓形成等并發癥，促進早期快速康復。本試驗中觀察組患者住院時間較對照組明顯縮短，表明優化術前禁飲食流程可以縮短住院時間，加速患者快速康復。

綜上所述，優化術前禁飲食流程縮短了頸椎骨折并脊髓損傷前路手術患者術前禁飲食時間，改善其主觀感受，加速患者康復，安全有效。