高原特殊環境下野戰醫療隊戰傷手術實踐與思考

黃海濤，梁 忠，姜俊杰，拜 軍，蒲東利

戰時會不可避免地產生大批量傷員，據美軍朝鮮戰爭衛生統計，除部分傷員僅需簡單清創外，59%的傷員需要手術治療［1］，其中10%～20%的傷員需實施緊急或早期手術才能保住生命，因此，野戰醫療隊手術組手術效率的高低，將會直接影響整個野戰醫療隊的救治率。筆者單位野戰醫療隊駐訓地域屬高原亞寒帶，氣候特征是大氣壓低、氧分壓低、日均氣溫≥10℃的天數不足50 d，年降水量100～300 mm，植被少，風沙大，太陽輻射強［2］。所以，如何在高原特殊環境下提高手術組的手術效率，是野戰醫療隊的重要任務之一。筆者通過某軍隊醫院野戰醫療隊多次參加全軍跨區重大演訓實踐，總結出提高手術組手術效率的方法和建議，現分析報告如下。

1 野戰醫療隊戰傷手術存在的問題

1.1 野戰醫療隊手術室環境受高原自然因素影響大野戰醫療隊手術室一般由手術車和車尾附屬帳篷搭建而成，密閉性和保暖性都比較差，受水源供應、天氣、蚊蟲影響較大，醫療環境簡陋［3］，特別是高原特殊環境下，缺氧、寒冷和風沙天氣對其提出更大挑戰。高原駐訓地域夜間最低氣溫達-20℃～-30℃，加上常年的風沙揚塵天氣，手術室環境管理難度加大，惡劣的自然環境對實施救治手術構成嚴重威脅，另外，藥品（尤其是液體藥品）在此環境下也不易保存。

1.2 野戰醫療隊手術組布局與手術流程不合理野戰醫療隊手術組一般編有一臺二代野戰手術車和一頂車尾帳篷［4］，開始傷員救治時，通常開展一臺手術，另一張手術臺作為預備臺，其不足是手術通過率低，限制區和非限制區之間無緩沖帶，感染風險增大。手術組布局在整個手術流程中占重要地位，手術組布局不合理將影響傷員手術效率。

1.3 野戰醫療隊醫護人員對傷員手術范圍不清我軍新版《戰傷救治規則》遵循分級救治、分類救治、時效救治、治送結合的基本原則，明確規定了各級救治機構的職能區分和戰傷救治技術的應用時限。野戰醫療隊一般由軍隊醫院抽組，所有醫護人員要準確把握本級救治機構的救治重點，手術組通常執行緊急和早期手術（主要是損傷控制性手術）［5］，但有的醫護人員對本級救治機構實施的手術范圍不清，在批量傷員救治時，頭腦中的臨床思維占主導地位，沒有戰時思維，總想著為傷員做確定性手術治療，這種思維模式顯然不適合本級救治機構的救治要求。

1.4 野戰醫療隊手術器械分包裝和消毒滅菌掛車作業流程不完善野戰醫療隊手術組手術器械沒有完全根據本級救治機構的手術范圍要求進行分類打包，大包復雜手術器械多，單包簡單手術器械少，造成手術器械供應不靈活，器械包利用率低。在批量傷員救治考核中，偶會出現手術傷員數量比預計稍增多時手術器械供應不上的情況。戰時或突發公共衛生事件救援時，創傷感染是導致傷員救治失敗的重要原因之一，因此消毒滅菌工作尤為重要［6］，目前，野戰醫療隊消毒滅菌掛車作業流程不完善，平時訓練中存在走過場的情況，培訓教材和專業書籍缺乏，給復用手術器械、敷料補給工作提出挑戰。

2 提升野戰醫療隊手術組手術效率的建議

2.1 加強野戰醫療隊手術室環境管理野戰醫療隊手術室環境簡陋，易受到極端自然環境的影響，尤其是高原缺氧、寒冷和風沙天氣，這對手術室物品清潔及消毒工作提出了更高的要求。高原野戰手術室展開，一定要考慮手術室的密閉性和保暖性，同時要準備供氧設施。醫護人員進入手術區域要更換衣服、鞋、戴帽子口罩，手術中應保持門關閉狀態，盡量減少人員走動，術前充分準備物品，人員不得隨意外出［3］。手術室臺面、無影燈等物品消毒前要先除塵，可配制濃度為醫院2倍的有效氯消毒液（2000 mg/L）擦拭、噴灑或拖拭地面，紫外線燈定時空氣消毒，每臺手術前后再次強化清潔消毒［7］。污染的手術器械不在手術室進行處理，應封裝后送消毒供應單元統一處理，洗消、打包、滅菌等工作均由消毒供應單元負責。手術廢棄物放入指定垃圾袋，密封后統一放到指定點集中按要求處理。

2.2 合理設置手術組布局，優化手術流程野戰醫療隊手術室位置的選擇應有利于感染控制，總體原則要求靠近分類區、重傷救治室和醫療保障室；內部布局要有潔凈手術室、做到潔污分流［8，9］；同時，手術臺數要滿足本級救治機構的基本要求。近幾年，醫院野戰醫療隊參加各種演訓考核任務，不斷總結經驗，積極改進手術組布局。筆者根據現有裝備和任務要求，并參考其他醫院野戰醫療隊手術組布局，如“T”型布局模式［10］、“L”型布局模式［11］、2+1+術前準備布局模式［4］等，摸索出一套適合自己的近似“L”型手術組布局模式，通過對手術組布局的改造，能增大野戰條件下手術空間和單位面積利用率，優化手術流程，提高手術效率。手術室內部采取隔斷方式，加入物流模式概念，嚴格劃分限制區、半限制區、非限制區等，標明各種標識，滿足“潔凈分流、單向流程、三通道線路”要求，合理利用有限的空間，降低交叉感染概率，提高手術組運轉效率。

2.3 加強醫護人員對損傷控制性手術的培訓野戰醫療隊醫護人員一定要轉變臨床思維模式，牢固掌握本級救治機構的救治重點、手術范圍、手術方式等內容，不得隨意擴大手術范圍。新版《戰傷救治規則》（簡稱《規則》）明確了各級救治機構的任務區分、技術范圍界定、救治流程管理等標準，對在批量傷員救治時所要實施的緊急和早期手術（主要是損傷控制性手術）的范圍、方式都做了詳細的闡述，是戰時降低陣亡率、傷死率、傷殘率，提高治愈歸隊率的指導性文件，所以要求每名醫護人員都要熟練掌握。野戰醫療隊應依據《規則》制定醫護人員考核訓練標準，考核時可充分利用動物手術檢驗醫護人員對損傷控制性手術的掌握情況，讓醫護人員培養戰時思維模式。

2.4 手術器械管理野戰醫療隊手術器械管理應模塊化［12］，遵循標準化、節約化和便攜化特點。根據手術的范圍、方式，將手術器械重新分包，可分為普通器械手術包、專用器械手術包和輔助手術器械包，一般的常規手術普通手術器械包和輔助手術器械包即可完成，專用手術器械包可用于少數復雜手術。這樣把手術器械分類打包，可以減少復雜大包手術器械，增加簡單單包手術器械，使其供應更加靈活，提高使用效率。手術器械使用完畢后封包送至消毒供應單元進行清洗、浸泡消毒、擦干、打包、滅菌等處理。手術器械的保存要注意防潮、防風沙等問題。

2.5 改進消毒滅菌掛車作業流程消毒滅菌掛車用于戰時野外手術器械、敷料的供應［6］，主要擔負手術器械、敷料的消毒、包裝、滅菌和儲運等工作，作業流程中，任何一個環節出現問題，將導致器械敷料滅菌失敗，為傷員感染埋下隱患。應根據相關指導性文件，包括《部隊衛生裝備使用操作與考核標準》《部隊衛生裝備訓練組織與實施》《醫院消毒供應中心：管理規范、清洗消毒及滅菌技術操作規范、清洗消毒及滅菌效果監測標準（2016版）》《醫療機構消毒技術規范（2012版）》等，嚴格控制質量關，形成手術器械、敷料分類→清洗→消毒→干燥→包裝→滅菌→儲存→發放→使用的閉環管理，建立可追溯機制，并對工作流程進行持續優化改善，使其能為手術室提供合格的無菌物品。

手術組是野戰醫療隊的重要組成，戰時批量傷員救治時，手術組手術效率的高低直接影響野戰醫療隊的傷員通過率，進而影響救治率。只有改進手術組布局和工作流程，培養野戰醫療隊醫護人員戰時思維模式，充分考慮高原特殊自然環境的影響，才能提高傷員通過率和手術成功率，增強野戰醫療隊的救治能力，提高部隊戰斗力。