經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)骨水泥肺栓塞的研究進(jìn)展

劉金龍，張洪磊，張志，王成虎，李宗歡，劉彥賓

(山東省聊城市人民醫(yī)院脊柱外科，山東 聊城 252000)

自1987年Galibert等介紹經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)開始，該術(shù)式逐漸成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體血管瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤的一種有效地微創(chuàng)治療手段，其安全性和可靠性得到了臨床的廣泛認(rèn)可[1-2]。PVP的并發(fā)癥主要與骨水泥滲漏相關(guān)，其中骨水泥肺栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為2.1%～26.0%[3-6]。雖然大多數(shù)骨水泥肺栓塞患者無明顯臨床癥狀或僅表現(xiàn)出輕微的臨床癥狀，但因骨水泥肺栓塞導(dǎo)致嚴(yán)重臨床癥狀或致死性案例也時有報道。筆者通過文獻(xiàn)閱讀對經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)骨水泥肺栓塞的滲漏途徑、發(fā)生率、影像學(xué)評估、臨床表現(xiàn)、風(fēng)險因素及預(yù)防措施、治療措施進(jìn)行總結(jié)，以強(qiáng)化對該并發(fā)癥的認(rèn)識，現(xiàn)綜述如下。

1 骨水泥肺栓塞滲漏途徑

PVP術(shù)中骨水泥自椎體開始滲漏造成肺動脈栓塞的途徑，目前較為認(rèn)可的是骨水泥首先滲漏進(jìn)入椎旁靜脈，然后進(jìn)入奇靜脈，通過下腔靜脈回流進(jìn)入右心房、右心室，最終達(dá)到肺動脈[7-10]。進(jìn)入右心房或右心室的骨水泥極少會進(jìn)入體循環(huán)。理論上，如果患者存在房間隔缺損、室間隔缺損或動靜脈畸形，則骨水泥栓子有進(jìn)入體循環(huán)的可能。文獻(xiàn)中骨水泥栓子有造成腎[11]、腦栓塞[12]的報道。另外尤其需要指出的一點是，滲漏過程中骨水泥栓子可能留滯在下腔靜脈內(nèi)或心內(nèi)[13-14]，這些栓子有時可嚴(yán)重影響患者生命體征的穩(wěn)定并導(dǎo)致明顯的臨床癥狀，有造成靜脈穿孔、室壁穿孔、心包填塞的風(fēng)險[15-16]，可造成致命性危害[17]。

2 骨水泥肺栓塞的發(fā)生率及影像學(xué)評估診斷

PVP并發(fā)骨水泥肺栓塞的發(fā)生率文獻(xiàn)報道在2.1%～26.0%[3-6]，這些文獻(xiàn)限于研究患者、篩查方法、檢查手段等的不同，統(tǒng)計的發(fā)生率存在較大地差異。參照這些研究，該并發(fā)癥在臨床上并非罕見，但骨水泥肺栓塞的相關(guān)研究報道數(shù)量仍非常有限，且多數(shù)為個案報告。究其原因，一是目前臨床上對該并發(fā)癥的關(guān)注不足，該并發(fā)癥在臨床上被忽視或低估了[4-5，18-20]；另外一個原因可能是骨水泥肺栓塞的絕大多數(shù)患者并無明顯的臨床癥狀或僅表現(xiàn)出輕微的一過性的癥狀[9，19，21-27]，而目前臨床上也并不常規(guī)進(jìn)行椎體成形術(shù)后相關(guān)的肺部檢查，這可能導(dǎo)致多數(shù)骨水泥肺栓塞患者出現(xiàn)漏診。

骨水泥肺栓塞最為常用的影像學(xué)檢查評估方法為胸部X線或CT。肺內(nèi)骨水泥栓子在X線上表現(xiàn)為單個或多個高密度影，呈沿肺動脈分布的枝狀、柱狀等[7，9，28]，需與肺內(nèi)可能存在的其他高密度影病變鑒別，但這種鑒別有時相對困難。肺內(nèi)骨水泥栓子在CT上亦表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的高密度影，CT在敏感度及檢出率上更為準(zhǔn)確[29]，也可作為X線檢查評估存在困難患者的進(jìn)一步鑒別手段。超聲心動圖及肺功能的檢查是評估患者心肺功能的有效手段，可作為骨水泥肺栓塞患者評估及診斷的有效補(bǔ)充。對于椎體成形術(shù)后患者是否常規(guī)行胸部X線片或CT檢查，目前存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為PVP并發(fā)骨水泥肺栓塞發(fā)生率高，建議PVP術(shù)后常規(guī)行胸部X線片或胸部CT檢查[4，19-20，25，30]，有學(xué)者則認(rèn)為PVP術(shù)后常規(guī)的胸部CT或胸部X線片檢查并無必要[6]。目前臨床上對存在可疑骨水泥肺栓塞癥狀的患者，應(yīng)行胸部X線或CT檢查。

3 骨水泥肺栓塞的臨床表現(xiàn)

骨水泥肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，其中絕大多數(shù)沒有明顯的臨床癥狀。聚甲基丙基酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥栓子一般不會引起肺的急性炎癥反應(yīng)或遠(yuǎn)期的肺實質(zhì)改變[9]，這可能與PMMA良好的組織相容性有關(guān)。Venmans等[6]對骨水泥肺栓塞患者平均隨訪12個月，并未發(fā)現(xiàn)肺組織的反應(yīng)性改變；Leitman等[21]對1例骨水泥肺栓塞患者進(jìn)行了長達(dá)10年的隨訪，也未發(fā)現(xiàn)骨水泥栓子導(dǎo)致的肺組織反應(yīng)性改變。對于無癥狀患者群體而言，肺動脈內(nèi)滯留的骨水泥栓子會對既往存在心肺功能異常的老年患者帶來更大的威脅。部分骨水泥肺栓塞的患者則表現(xiàn)出非致命性的臨床癥狀，例如胸痛、呼吸困難、呼吸急促、心動過速、咳嗽、咯血、心悸、頭暈等，這些癥狀可能為一過性的，也可能持續(xù)存在。如果臨床上PVP患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)此類相關(guān)癥狀，則需高度警惕骨水泥肺栓塞發(fā)生的可能，尤其是存在呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀時，需仔細(xì)評估[31]。骨水泥肺栓塞最為嚴(yán)重的癥狀表現(xiàn)為栓子導(dǎo)致血流動力學(xué)異常，出現(xiàn)肺動脈高壓、心衰等相關(guān)癥狀，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，甚至休克、死亡。另外如前所述，骨水泥肺栓塞發(fā)生的過程中，骨水泥栓子也可能滯留于下腔靜脈或心內(nèi)，常表現(xiàn)為明顯的胸痛、呼吸困難癥狀[13]，嚴(yán)重時也可導(dǎo)致休克死亡。

4 骨水泥肺栓塞的風(fēng)險因素及預(yù)防措施

骨水泥肺栓塞的風(fēng)險因素目前尚不完全明確。其中奇靜脈或下腔靜脈中出現(xiàn)骨水泥栓子被認(rèn)為是骨水泥肺栓塞的風(fēng)險因素[5-6]。另外，骨水泥椎旁靜脈滲漏也被認(rèn)為會增加骨水泥肺栓塞的風(fēng)險[7]。其他因素包括性別、年齡、PVP椎體數(shù)，手術(shù)節(jié)段、骨水泥注入量、骨水泥粘度，椎體骨折的病理性質(zhì)(骨質(zhì)疏松、腫瘤)、C臂/G臂輔助等是否為骨水泥肺栓塞的風(fēng)險因素多存在爭議或并不明確。

骨水泥肺栓塞的預(yù)防措施目前臨床上也無確切性的指導(dǎo)意見。對于椎體成形術(shù)而言，采用高粘度骨水泥、準(zhǔn)確把握注入時機(jī)、階梯推注等可能會減少骨水泥的滲漏，但這些減少骨水泥滲漏的手段是否能減少骨水泥肺栓塞的發(fā)生尚不明確。骨水泥注入前是否行預(yù)先的椎體靜脈造影也存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為椎體成形術(shù)應(yīng)嚴(yán)格謹(jǐn)慎的按照操作標(biāo)準(zhǔn)實施，即使在沒有預(yù)先行椎體靜脈造影的情況下也是安全的[32-33]；有學(xué)者則認(rèn)為在骨水泥注入前采取預(yù)先靜脈造影可用來評估穿刺針末端位置與椎旁靜脈系統(tǒng)關(guān)系，以預(yù)估骨水泥靜脈滲漏風(fēng)險，為預(yù)防骨水泥靜脈滲漏、防止肺栓塞提供依據(jù)[34]。另外，也有學(xué)者報道用明膠栓塞封閉椎旁靜脈系統(tǒng)，以減少骨水泥的椎旁靜脈滲漏[35]，但該方法在預(yù)防骨水泥肺栓塞上的臨床應(yīng)用價值及其安全性尚需進(jìn)一步評估。諸多研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)較PVP滲漏率更低，球囊擴(kuò)張后可形成相對的負(fù)壓環(huán)境，并且球囊對周圍疏松的骨組織擠壓后有助于封閉骨折裂隙及靜脈引流系統(tǒng)[36]，從而減少椎體周圍及椎旁靜脈滲漏的風(fēng)險，但該術(shù)式相對于PVP是否可減少骨水泥肺栓塞的發(fā)生也并不明確。

由于骨水泥肺栓塞的滲漏途徑起始血管為椎旁靜脈，遂一旦骨水泥出現(xiàn)椎旁靜脈滲漏，即存在發(fā)生骨水泥肺栓塞的風(fēng)險。目前PVP已在多級醫(yī)院廣泛開展，但對該技術(shù)操作及其并發(fā)癥的認(rèn)知程度不一。臨床上需強(qiáng)調(diào)該技術(shù)的規(guī)范化操作及提高對骨水泥椎旁靜脈滲漏的警惕，尤其是在術(shù)中透視成像設(shè)備老舊，成像質(zhì)量欠清晰的情況下。有學(xué)者指出，如果PVP術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥椎旁靜脈滲漏，建議延緩或終止手術(shù)[8，30，37]，這可能是避免骨水泥肺栓塞發(fā)生的有效手段之一。

5 骨水泥肺栓塞的治療措施

限于骨水泥肺栓塞的研究數(shù)量及報道相對較少且證據(jù)等級不高，骨水泥肺栓塞目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。Krueger等[30]回顧分析相關(guān)文獻(xiàn)后建議對于無癥狀的周圍型骨水泥肺栓塞患者可采取密切臨床觀察隨訪，對于有癥狀患者或中央型骨水泥肺栓塞患者，可依照血栓性肺栓塞的治療原則采取初始肝素抗凝及后續(xù)6個月的香豆素類藥物治療，并認(rèn)為手術(shù)取栓僅限于中央型骨水泥肺栓塞且合并有嚴(yán)重癥狀的患者。Ignacio等[18]回顧文獻(xiàn)后建議采納依據(jù)骨水泥栓子位置及臨床癥狀的分類標(biāo)準(zhǔn)[38]：(1)無癥狀的周圍型栓塞；(2)有癥狀的周圍型栓塞；(3)無癥狀的中央型栓塞；(4)有癥狀的中央型栓塞。其中中央型栓塞指肺動脈主干或左、右側(cè)肺動脈栓塞，周圍型栓塞指栓子位置位于外圍1/2者。對于(1)類患者，可不采取治療，抗凝治療在該類患者中是否獲益目前仍不明確，但對癥的保守治療、臨床觀察隨訪是推薦的；對于(2)類及(3)類患者，建議遵循血栓性肺栓塞的治療指南，行初始肝素化抗凝治療以及后續(xù)3～6個月的華法林抗凝治療；對于(4)類患者則建議采用外科手術(shù)治療。抗凝治療理論上可減少骨水泥肺栓塞患者產(chǎn)生繼發(fā)血栓栓子的風(fēng)險，從而避免癥狀進(jìn)一步惡化，但抗凝治療不能逆轉(zhuǎn)肺梗死，難以降低右心負(fù)荷及改善肺通氣與血流灌注比[19]。對于存在嚴(yán)重臨床癥狀的骨水泥肺栓塞患者，開放手術(shù)取栓或肺葉、肺段切除仍是可靠且有效地治療手段。但該類手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險高，有取栓失敗及患者死亡的臨床案例報道。對于肺內(nèi)栓子或下腔靜脈中滯留的骨水泥栓子，也有采取介入取栓或聯(lián)合手術(shù)取栓的報道[37，39-40]，這種方法更為微創(chuàng)，但存在栓子碎裂、栓子殘留、血管內(nèi)皮損傷、繼發(fā)血栓形成等風(fēng)險。

5 小結(jié)與展望

骨水泥肺栓塞被認(rèn)為是PVP手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，診斷主要依靠胸部X線片及胸部CT，相對而言，胸部CT具有更高的敏感性。由于大多數(shù)骨水泥肺栓塞患者并不表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，目前臨床上對該并發(fā)癥仍重視不足。下腔靜脈、奇靜脈中出現(xiàn)骨水泥栓子被認(rèn)為是骨水泥肺栓塞的風(fēng)險因素，骨水泥椎旁靜脈滲漏也與骨水泥肺栓塞密切相關(guān)，其他相關(guān)風(fēng)險因素目前仍不明確。對于骨水泥肺栓塞的治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，基于栓子栓塞位置及患者癥狀綜合評估以及多學(xué)科評估后的治療為較為理想的方案。目前除多數(shù)案例報道外，已有回顧性研究對其發(fā)生率、風(fēng)險因素及預(yù)防措施等進(jìn)行探究，但限于樣本量、研究方法、證據(jù)等級等的不足，相關(guān)結(jié)論仍存在不統(tǒng)一或存在一定差異。

對于臨床而言，需進(jìn)一步提高對經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)骨水泥肺栓塞的警惕及認(rèn)識，適當(dāng)?shù)暮Y查和治療。隨著診斷方法的改進(jìn)，診出病例數(shù)的提高、累積樣本量的擴(kuò)大及研究方法的改進(jìn)，該并發(fā)癥的發(fā)生率及風(fēng)險因素等有望進(jìn)一步明確，預(yù)防及治療措施也有望進(jìn)一步規(guī)范。