慢性丙型病毒性肝炎中醫(yī)治療進(jìn)展

王成朋，黃生維，王淑美，周楊琳

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2018級碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院脾胃病科，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

慢性丙型病毒性肝炎（chronic hepatitis C，CHC），簡稱為“丙型肝炎”或“丙肝”，是由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的一種流行性病毒性肝炎，主要經(jīng)血液途徑傳播，如輸血、針刺、吸毒等都可能導(dǎo)致該病得傳播。中國疾病預(yù)防控制局《2019年全國法定傳染病疫情概況》中指出，我國丙型肝炎2019年的發(fā)病率為十萬分之16.0153，在乙類傳染病中其發(fā)病率僅次于乙肝、肺結(jié)核和梅毒，位居第4位［1］。

1 現(xiàn)代臨床研究

在CHC的藥物治療方面，聚乙二醇-干擾素-α（pegylated-in-terferon-α，Peg-IFN-α）與利巴韋林（ ribavirin，RBV）相互聯(lián)合的方案（即PR方案）是經(jīng)典的治療方案。PR方案具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，且治療時間長，患者依從性差，有相當(dāng)一部分患者不能治愈或不能耐受該治療方案，使其應(yīng)用受到了限制［2］。目前，慢性 HCV 感染者的抗病毒治療已經(jīng)進(jìn)入直接抗病毒藥物（ DAA）的泛基因型時代［3］。近幾年，國外生產(chǎn)的DAAs具有很強(qiáng)的抑制病毒復(fù)制的作用，可使持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）提高到90%以上［4］。索非布韋和達(dá)卡他韋于2014年上市，實(shí)現(xiàn)了治療CHC的無干擾素方案，兩藥聯(lián)合應(yīng)用對泛基因型感染者SVR可達(dá)95%，在1型HCV感染者中甚至可以達(dá)99%，而SVR 24則更是高達(dá)99.5%［5］，其安全性值得肯定，具有較少的不良反應(yīng)。因我國的CHC患者以基因1型為主（占58.2%），其中98%為基因1b型［6］，其他為基因2、3和6型患者。所以，SOF聯(lián)合DCV是我國慢性HCV感染理想治療方案，但是目前新上市的DAAs價格昂貴，難以廣泛應(yīng)用。

2 中醫(yī)辨證論治

在中國、日本和韓國等國家，中醫(yī)中藥已經(jīng)被廣泛地用于丙型肝炎的治療［7］。近年來，中醫(yī)對該病的研究逐漸深入。

2.1 辨證分型

辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論的基本原則之一。薛博瑜［8］對難治性丙型肝炎（難治性丙型肝炎是指經(jīng)PR方案初次標(biāo)準(zhǔn)治療后無應(yīng)答或者治療后復(fù)發(fā)，下同）進(jìn)行了中醫(yī)辨證分析，其病機(jī)主要在于熱毒瘀結(jié)，肝脾損傷，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，將其分為肝郁脾虛瘀阻、熱毒瘀結(jié)、氣虛陰傷、肝腎陰虧4個證型。黃子珊［9］對我國臺灣地區(qū)難治性丙型肝炎的患者進(jìn)行了中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查，結(jié)果顯示難治性丙型肝炎的證型包括肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡(luò)證和肝腎陰虛證五型。顧麗萍［10］在臨床上把CHC患者分為邪毒熾盛、氣虛、濕熱困阻、陰虛精虧、濕熱交蒸、脾虛胃弱6個證型，并隨證加減用藥治療丙型肝炎，取得較好療效。王欣欣［11］對慢性丙型病毒性肝炎的中醫(yī)證候要素及辨證分型進(jìn)行了Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)慢性丙型肝炎的常見證候主要有6型，分別為正虛邪戀型，濕熱中阻型，脾腎陽虛型，肝郁脾虛型，肝腎陰虛型，瘀血阻絡(luò)型，病機(jī)主要為疫毒之邪侵襲于肝，病理基礎(chǔ)為正虛邪實(shí)，氣血陰陽虧虛，兼有濕、熱、血瘀、氣郁、寒、痰、水、毒等實(shí)邪。張弘［12］等對390例不同肝硬度值（LSM）CHC患者進(jìn)行了中醫(yī)證候分析，發(fā)現(xiàn)LSM 值處于正常范圍的CHC患者陽性癥狀和體征均較少，主要為肝腎陰虛、肝郁脾虛等證，隨著LSM值增高，病性因素相應(yīng)變化為瘀和虛，當(dāng) LSM 值達(dá)到肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)時血瘀、腎虛證更為突出。

2.2 組方用藥

薛博瑜［8］以清化瘀毒，調(diào)養(yǎng)肝脾，扶正祛邪為原則治療難治性丙型肝炎，分別以逍遙散、四逆散加減，犀角地黃湯合四逆散加減，四君子湯合生脈散、沙參麥冬湯加減，滋水清肝飲、鱉甲煎丸加減。黃子珊［9］以清肝膽濕熱、疏肝解郁健脾為原則治療，不僅能緩解體征和癥狀，也能抑制丙肝病毒的復(fù)制，使肝功能獲得改善，而且未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)。顧麗萍［10］以苦參、柴胡、黃芪、山梔子、虎杖各15g，白術(shù)12g，黨參10g，胡黃連6g，三七粉3g為基礎(chǔ)方，加減用藥治療丙型肝炎21例，總有效率76.2%，比常規(guī)抗病毒治療有更好的遠(yuǎn)期療效。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用中草藥的患者肝硬化風(fēng)險、12年總死亡率和肝硬化累積發(fā)生率均較低，中藥丹參、鱉甲、加味逍遙散、莪術(shù)等與HCV感染的特異性治療有關(guān)［13］。馮華［14］用歸脾湯（黃芪30g，黨參20g，茯神15g，炒白術(shù)15g，炙甘草6g，當(dāng)歸20g，龍眼肉15g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁30g，木香8g）隨癥加減，對CHC、丙肝肝硬化代償期長效干擾素抗病毒后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少且中醫(yī)辨證為心脾兩虛證的患者進(jìn)行治療，12周后發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于西藥利可君，并可改善血小板下降幅度，緩解貧血狀況，且對乏力、納差、失眠、便溏等癥狀有改善作用。有文獻(xiàn)研究［15］，整理發(fā)現(xiàn)中藥對于擾素產(chǎn)生的不良反應(yīng)，多采用疏散風(fēng)熱、清熱解毒，益氣健脾、滋陰補(bǔ)血、益精補(bǔ)髓，健脾祛濕、行氣和胃，疏肝解郁，養(yǎng)心安神等方法。

2.3 成藥運(yùn)用

北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)者對甘草及其提取物的抗病毒和抗菌活性進(jìn)行了文獻(xiàn)研究［16］，指出甘草有潛在的抗病毒作用，甘草酸能抑制HCV病毒。徐英劍［17］在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用雙環(huán)醇片和苦參素膠囊治療CHC29例，治療半年，總有效率92.31%，提示中藥提取物氧化苦參堿對CHC有一定治療作用。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合

近年來，在中藥聯(lián)合干擾素等抗病毒藥物治療方面也有較多的研究。中藥的參與可以改善癥狀和體征，減少并發(fā)癥，獲得更好的遠(yuǎn)期預(yù)后。Jing FD等［18］用中藥聯(lián)合干擾素治療CHC治療1年，隨訪發(fā)現(xiàn)中藥與干擾素聯(lián)用可以保護(hù)肝臟，減少不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量，但是中藥的抗病毒活性并不明顯。吳樹鐸，徐克豹等［19-20］用中醫(yī)健脾補(bǔ)腎、益氣補(bǔ)血法（藥物主要是黃芪、熟地黃、黃精、仙鶴草、雞血藤、甘草、花生衣等）聯(lián)合PR方案治療CHC患者31例，分別觀察治療12周、24周、36周后及停藥后24周的HCVRNA轉(zhuǎn)陰率及癥狀體征的變化，發(fā)現(xiàn)有增效減毒的效果，同時能降低停藥后復(fù)發(fā)率。張建成、安德明［21］用中藥復(fù)方升清化濁方（柴胡12g，升麻18g，炙黃芪20g，葛根15g，太子參15g，茯苓10g，白術(shù)10g，甘草6g）聯(lián)合PR方案治療CHC30例，能明顯降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平，降低白細(xì)胞減少率。梁文忠［22］用犀角地黃湯加減（水牛角15g，黨參15g，白術(shù)10g，生甘草5g，生地12g，麥冬10g，五味子10g，北沙參15g，玉竹12g，赤芍14g，丹參10g，白花蛇舌草35g，垂盆草35g，板藍(lán)根20g，柴胡14g）聯(lián)合聚乙二醇干擾素對難治性丙型肝炎氣虛瘀熱證連續(xù)治療 48周，發(fā)現(xiàn)其能顯著改善肝功能，提高抗丙肝病毒效果及臨床療效，改善中醫(yī)癥候。

3 小 結(jié)

各醫(yī)家對丙型肝炎致病因素的認(rèn)識基本趨于濕、熱、毒、淤、虛等，證型主要為肝郁脾虛、肝腎陰虧、脾腎陽虛證、脾虛胃弱兼夾瘀、毒、痰、寒、郁、熱、濕等，治療用疏肝解郁、填精益髓、健脾益胃、調(diào)養(yǎng)肝脾、清化瘀毒、清熱利濕、扶正祛邪等法，提高臨床療效，改善癥狀和體征，減少并發(fā)癥，減緩病程。但是，純中藥治療和中藥提取物治療CHC研究較少，且部分臨床實(shí)驗的質(zhì)量不高［23］。因此，應(yīng)著重推進(jìn)高質(zhì)量、多中心、隨機(jī)對照臨床試驗，以利于臨床應(yīng)用。