從葉天士運(yùn)用炙甘草湯管窺葉氏養(yǎng)陰法則?

楊 愷，馮全生

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

炙甘草湯出自張仲景《傷寒論》，主要用于治療“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”之證。此方被后世歷代醫(yī)家化裁創(chuàng)新運(yùn)用，并不僅僅局限于《傷寒論》中所描述的癥狀，其中尤以清代溫病大家葉天士對(duì)此方的變化運(yùn)用最具代表性。本文通過(guò)梳理葉天士醫(yī)案中對(duì)炙甘草湯的運(yùn)用，管窺其對(duì)于溫?zé)犷?lèi)疾病的養(yǎng)陰法則。

1 炙甘草湯的淵源

炙甘草湯又稱復(fù)脈湯，是一張臨床使用頻率極高的處方，歷代醫(yī)家使用此方也多有心得。該方出自《傷寒論》177條：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。[1]”藥物組成：炙甘草四兩，生姜三兩，人參二兩，生地一斤，桂枝三兩，麥冬半斤，阿膠二兩，麻仁半升，大棗三十枚，全方共奏通陽(yáng)復(fù)脈、益氣養(yǎng)陰之功。《傷寒論》中此方主要針對(duì)的癥狀為心動(dòng)悸，脈結(jié)代，但后世醫(yī)家運(yùn)用此方卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不限于治療心悸。如唐代醫(yī)家王燾在《外臺(tái)秘要》中將此方用于治療“肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”[2]。孫思邈《千金翼方》中認(rèn)為此方“主虛勞不足”[3]。此方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，人參、桂枝、生姜宣陽(yáng)化氣;炙甘草、生地、麥冬、阿膠、麻仁、大棗滋陰復(fù)液，全方氣血雙補(bǔ)、陰陽(yáng)并調(diào)，故被后世稱為“補(bǔ)劑”之始祖。然細(xì)觀方藥組成比例不難發(fā)現(xiàn)，此方中之養(yǎng)陰藥物無(wú)論是種類(lèi)還是重量均遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于益陽(yáng)藥物，故柯韻伯在《傷寒附翼》中云：“生地為君，麥冬臣為，炙甘草為佐，大劑以峻補(bǔ)真陰，開(kāi)來(lái)學(xué)滋陰之一路也。[4]”《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中姜佐景按語(yǔ)亦云：“蓋本方由七分陰藥，三分陽(yáng)藥，陰藥為體，陽(yáng)藥為用。[5]”因其藥物明顯更偏重滋陰一路，對(duì)后世益陰生津之法大有啟迪，故炙甘草湯又被稱為“滋陰祖方”。明·喻嘉言創(chuàng)立的“清燥救肺湯”，即在炙甘草湯的基礎(chǔ)上去辛溫之品，加大滋陰清燥藥物的力度，成為后世治療秋燥的經(jīng)典方劑[6]。后世溫病學(xué)派用于治療溫病后期熱退津傷的加減復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠，均由此方加減化裁而成，而清代溫病大家葉天士更是運(yùn)用此方的高手。

2 葉天士對(duì)炙甘草湯的運(yùn)用

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“理陽(yáng)氣，當(dāng)推建中；顧陰液，須投復(fù)脈。[7]45”由此可見(jiàn)，葉天士將小建中湯與復(fù)脈湯(炙甘草湯)定為扶陽(yáng)、益陰兩大祖方。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在葉天士現(xiàn)存可靠的醫(yī)案記載中，運(yùn)用或變化運(yùn)用炙甘草湯的醫(yī)案有82例[8]，主要集中在《臨證指南醫(yī)案》《眉?jí)厶梅桨高x存》《葉氏醫(yī)案存真》《未刻本葉天士醫(yī)案》《葉天士晚年方案真本》等著作中。葉天士認(rèn)為：“凡元?dú)庥袀?dāng)與甘藥之例，陰虛者用復(fù)脈湯。[7]34”可以看出，葉天士尤其重視炙甘草湯滋養(yǎng)陰液的一面。眾所周知，溫?zé)岵⌒皹O易灼燒津液，雷豐在《時(shí)病論》中云：“熱病最易傷陰，當(dāng)刻刻保陰為要。[9]”凡一切溫病總要刻刻顧其津液。身為溫病大家的葉天士自然明白保存津液對(duì)于溫病治療的重要性，所謂存得一分津液，便有一分生機(jī)。遺憾的是其一生忙于診務(wù)，并未留下系統(tǒng)全面的理論著作，零星心得體悟亦散落于其龐雜的醫(yī)案之中，因此通過(guò)研究葉天士醫(yī)案中對(duì)炙甘草湯的運(yùn)用，可以大體勾勒出其治療溫病的養(yǎng)陰思想與法則，對(duì)于臨床治療溫?zé)犷?lèi)疾病大有裨益。

3 管窺葉天士治療溫病養(yǎng)陰法則

3.1 溫病邪少正虧，不宜作有余者治，急急養(yǎng)陰為先

溫病發(fā)展的過(guò)程即是正邪交爭(zhēng)的過(guò)程，邪勝正則病，正勝邪則愈，溫病的正氣多指陰津。邪少正虧主要是由于溫?zé)嶂盎羧站茫敖粻?zhēng)，陰津消灼，同時(shí)邪熱亦已少衰，此時(shí)治法應(yīng)當(dāng)調(diào)補(bǔ)陰液，彌補(bǔ)正虧為先，不能因有邪熱而損其有余。吳鞠通云：“邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯。[10]125”芩連等苦寒之物易化燥傷陰，現(xiàn)階段的主要矛盾在于顧護(hù)僅存的少許陰液，故苦寒之物應(yīng)慎之，補(bǔ)益津液首當(dāng)其沖。此時(shí)葉天士常以炙甘草湯去參桂姜棗治之。如《葉氏醫(yī)案存真》：“脈細(xì)數(shù)，舌絳煩渴。時(shí)熱病九日，邪氣少衰，正氣已虧，不宜再做有余治。鮮生地 阿膠、元參、麥冬、知母、麻仁。[11]12”溫?zé)岵『笃冢澳z著邪少正虧之時(shí)，留得一分津液便有一分生機(jī)，在此階段應(yīng)用甘寒生津養(yǎng)陰之法，可以增強(qiáng)機(jī)體的祛邪能力[12]。亟待補(bǔ)其不足，不宜損其有余，此為葉天士養(yǎng)陰法則。

3.2 溫病熱退津傷，養(yǎng)陰忌用甘溫

溫?zé)嶂皹O易灼爍津液，溫病后期雖熱退身涼，然不可妄投辛溫之品，恐爐煙雖息，灰中有火也。故葉天士治療溫?zé)犷?lèi)疾病后期使用炙甘草湯時(shí)常常去除桂枝、生姜一類(lèi)溫?zé)嶂罚制浜膫蛞海鷤麪I(yíng)陰后，恐有生風(fēng)動(dòng)血之患。如《葉氏醫(yī)案存真》：“脈虛細(xì)無(wú)力，熱止后汗多、心悸、頭暈、寐多驚悸、舌紅，營(yíng)陰受傷，理宜和陽(yáng)存陰。生地、麥冬、淮小麥、阿膠、人參、炒麻仁。[11]11”此方即為炙甘草湯去生姜、桂枝、大棗、甘草等甘溫之品，觀其病案雖然熱已消褪，汗多消耗大量陰津，故現(xiàn)心悸、頭暈甚至出現(xiàn)寐驚，提示有生風(fēng)先兆。此系營(yíng)陰大虧，當(dāng)峻補(bǔ)真陰，切忌一切溫性藥物再耗損殘存之一線津液，引動(dòng)火熱卷土重來(lái)。酌加淮小麥亦有養(yǎng)血寧心之效,共奏養(yǎng)陰益營(yíng)之功。星星之火，可以燎原，溫?zé)岷笃跓嵯嚯m去，然仍宜甘寒不宜甘溫，不給死灰復(fù)燃之機(jī)。

3.3 溫病陰虧風(fēng)動(dòng)，養(yǎng)陰輔以柔肝滋腎

3.4 溫病陰枯陽(yáng)越，養(yǎng)陰輔以潛陽(yáng)

陰陽(yáng)互根，陰液枯竭則易陽(yáng)氣浮越，上擾心神，驚惕不安，欲成脫證。潛陽(yáng)法主要是針對(duì)人體陽(yáng)氣不能有效蓄斂為患的一類(lèi)治法[13]，葉天士常用炙甘草湯去參姜桂加潛陽(yáng)之介類(lèi)藥物，如鱉甲、牡蠣、石決明等以養(yǎng)陰潛陽(yáng)。如《臨證指南醫(yī)案 ·脫》：“又，陰液枯槁，陽(yáng)氣獨(dú)升，心熱驚惕，倏熱汗泄。議用復(fù)脈湯，甘以緩熱，充養(yǎng)五液。復(fù)脈去姜桂加牡蠣。[7]84”加入牡蠣以潛降陽(yáng)氣使浮陽(yáng)得斂，真陰得充，以達(dá)陰平陽(yáng)秘。以介類(lèi)藥物重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，尤其適用于虛陽(yáng)上越的痙厥甚或脫證，后世吳鞠通的一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯均受此啟發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)葉天士醫(yī)案中炙甘草湯的運(yùn)用研究，可以管窺其溫病養(yǎng)陰法則，且葉天士的養(yǎng)陰思想后來(lái)被吳鞠通等溫病學(xué)家進(jìn)一步系統(tǒng)整理。吳鞠通在《溫病條辨》中自言：“在仲景當(dāng)日，治傷于寒者之結(jié)代，自有取于參、桂、姜、棗，復(fù)脈中之陽(yáng)，今傷于溫者之陽(yáng)亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽(yáng)也。[10]117-118”吳鞠通整合葉天士的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，取炙甘草湯中生地、麥冬、阿膠、麻仁等養(yǎng)陰藥物，再加白芍甘寒柔潤(rùn)之品，名為加減復(fù)脈湯，何紹奇將其譽(yù)為“熱邪劫陰之總司”[14]。對(duì)于火熱傷陰迅速的溫?zé)岵?lái)說(shuō)，存一分津液便多一分生機(jī)，相信本研究能對(duì)深入研究溫病的預(yù)防與治療進(jìn)一步提供思路。