平刺針?lè)ㄖ委煄畎捳詈笊窠?jīng)痛的臨床觀察?

鄭 淇，沈 芳，唐蘇為，謝韶瓊，汪青良，姜文成

(上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443)

帶狀皰疹是一種由水痘帶狀皰疹病毒(VZV)引起的急性炎癥性皮膚病[1]，其臨床表現(xiàn)為身體一側(cè)呈帶狀分布的皮疹及神經(jīng)痛[2]。在感染病毒后，研究表明約有10%的患者可并發(fā)帶狀皰疹后神經(jīng)痛[3]。為進(jìn)一步探索治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛安全有效的中醫(yī)療法，筆者選擇上海市皮膚病醫(yī)院2017年6月至2018年6月收治的60例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者, 按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組, 分別采用平刺和斜刺療法治療，并對(duì)療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

1.1 一般資料

自2017年6月至 2018年6月收集符合軀干部帶狀皰疹后神經(jīng)痛的患者60例，按就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為平刺組和斜刺組，平刺組32例，斜刺組28例。平刺組中男17例，女15例；年齡最小52歲，最大79歲,平均年齡(65±9)歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)15個(gè)月，平均病程(8.96±2.77)個(gè)月。斜刺組中男14例，女14例；年齡最小51歲，最大79歲，平均年齡(61±10)歲；病程最短4個(gè)月，最長(zhǎng)17個(gè)月，平均病程(8.12±3.09)個(gè)月。2組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得上海市皮膚病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)2019-14)，患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》[4]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。皮損出現(xiàn)之前常先出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，即全身不適、乏力納差、皮膚燒灼痛、刺痛、搏動(dòng)痛或電擊樣痛等。患者具有神經(jīng)痛的自覺(jué)癥狀，病程為2～4周。皮損處水皰狀如綠豆大小，簇?fù)沓扇?，其基底部色紅，排列成帶狀皮損。排除肋間神經(jīng)痛、冠心病、膽囊炎等誤診病種。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡為50歲～79歲；自愿簽署知情同意書且愿積極配合治療者；非特殊類型帶狀皰疹患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡<50歲或>79歲者；患有特殊類型帶狀皰疹者；合并心腦血管、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)等危及生命的原發(fā)性疾病，以及其他表現(xiàn)為纖維肌痛的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或全身性疾病如骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重外傷、惡性腫瘤等；處于妊娠、哺乳期的女性患者；過(guò)敏體質(zhì)或者身體虛弱不能耐受者。

2 方法

2.1 平刺組

首先定位皮疹區(qū)、疼痛區(qū)，安爾碘常規(guī)消毒后，根據(jù)病損疼痛部位大小，選用 1～1.5寸長(zhǎng)針灸針垂直進(jìn)針刺入表皮后，呈0°角于皮疹區(qū)皮膚淺層圍刺，肉眼可見針體于皮下走行區(qū)域皮膚微隆起，刺入0.5～1.5 寸。依據(jù)皮損面積確定針刺數(shù)量，針間距在1寸左右，留針30 min，每天1次，7 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

2.2 斜刺組

首先定位皮疹區(qū)、疼痛區(qū)，安爾碘常規(guī)消毒后，根據(jù)病損疼痛部位大小選用 1～1.5寸長(zhǎng)針灸針，呈15～20°角朝皮疹方向圍刺，刺入 0.5～1.5 寸，依據(jù)皮損面積大小確定針刺數(shù)量，針間距在1寸左右，針刺后進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)使患者得氣，留針30 min，每天1次，7 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

2.3 療效評(píng)估方法

2.3.1 鎮(zhèn)痛效果評(píng)估 采用國(guó)際通用的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)定法，單位：mm)判定疼痛強(qiáng)度。畫一個(gè)100 mm的線段，“0”和“100”分別表示“無(wú)痛”和“想象中的最大疼痛”，患者根據(jù)其疼痛強(qiáng)度作記號(hào)，即為痛覺(jué)程度評(píng)分。于第1次治療前、7 d治療完成后及21 d治療完成后進(jìn)行觀察記錄評(píng)定。

2.3.2 知覺(jué)痛覺(jué)定量 實(shí)驗(yàn)儀器：體感誘發(fā)電位刺激儀(SEPS)，日本NIPRO公司生產(chǎn)。操作方法：將電極片貼在患者的皮疹區(qū)旁1 cm，兩張電極片相距0.5 cm，囑患者一手持感應(yīng)按鈕，檢測(cè)患者感受的最小電流刺激(P.E.C.-電流直覺(jué)臨界值)和患者無(wú)法耐受的最大電流刺激(C.P.T.-疼痛對(duì)應(yīng)電流)，每次測(cè)量 3次取平均值。若2次測(cè)量值相差20 mV以上則重新測(cè)量，使疼痛度定量化為疼痛程度(pain degree，PD)。PD=(疼痛對(duì)應(yīng)電流-電流知覺(jué)臨界值)/電流知覺(jué)臨界值×100%。于第1次治療前及最后1次治療完成后進(jìn)行測(cè)量。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表1示，平刺組治療7 d和21 d VAS評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)；斜刺組治療7 d VAS評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療21 d VAS評(píng)分較治療前降低(P<0.05)，表明2種方法均能有效改善VAS評(píng)分。2組間治療7 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，平刺組治療21 d在改善VAS評(píng)分方面明顯優(yōu)于斜刺組(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

3.2 2組患者治療前后體感誘發(fā)電位(SEP)比較

表2示，2組治療21 d后較治療前SEP均降低(P<0.05)，表明2種方法均能有效改善患者感知疼痛的敏感度，2組間比較，平刺組在改善患者感知疼痛的敏感度方面明顯優(yōu)于斜刺組(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后SEP比較

3.3 不良反應(yīng)

未見暈針、感染、出血等征象。

4 討論

帶狀皰疹為我國(guó)最常見的病毒感染性皮膚病，由于病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長(zhǎng)期潛伏于脊髓神經(jīng)后根或腦神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)?shù)挚沽Φ拖?勞累、感染、腫瘤、創(chuàng)傷等)時(shí)，病毒可再次生長(zhǎng)繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，沿神經(jīng)節(jié)的周圍支順行或下行到達(dá)其支配區(qū)的皮膚造成皮疹[5]。故本病臨床多以突然發(fā)生、沿神經(jīng)帶狀分布、單側(cè)分布、密集成群的皰疹為特點(diǎn)，多數(shù)患者可伴有觸痛陽(yáng)性體征，皮膚在接觸衣服、輕觸時(shí)皆可產(chǎn)生難以忍受的痛感，嚴(yán)重影響患者日常生活。帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種慢性持續(xù)性的疼痛，甚者無(wú)法穿衣、走路，嚴(yán)重影響患者的身心健康[6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生機(jī)制并不明確[7]，常認(rèn)為由多種機(jī)制相互影響，如解剖結(jié)構(gòu)改變和功能損傷導(dǎo)致，包括神經(jīng)損傷、神經(jīng)源性炎癥、末梢神經(jīng)興奮性異常、神經(jīng)突觸可塑性的改變及離子通道開放失衡等。西醫(yī)治療多從抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、口服止痛藥物等方面干預(yù)治療，而長(zhǎng)期大量服用止痛藥可導(dǎo)致精神、胃腸道等副作用，尤其對(duì)于中老年患者更應(yīng)引起重視。

近年來(lái)，眾多學(xué)者對(duì)針灸治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效持肯定態(tài)度，針灸、放血、拔罐等中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療該病的臨床研究日益廣泛。但是，現(xiàn)階段臨床治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛多采用斜刺手法[8-10]，本文認(rèn)為帶狀皰疹所致神經(jīng)痛多為皮膚表面疼痛，故理當(dāng)治表。

皮膚由表皮、真皮和皮下組織3層構(gòu)成，神經(jīng)末梢分布全身，按功能分為感覺(jué)神經(jīng)末梢和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢兩大類。其中游離神經(jīng)末梢在表皮和真皮等處有分布，具有感受溫度、壓力和某些化學(xué)物質(zhì)的刺激作用，參與產(chǎn)生冷、熱、輕觸和痛覺(jué)[11]。各種帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)中以中樞神經(jīng)或外周神經(jīng)病理改變?yōu)橹鲗?dǎo)，認(rèn)為皮膚末梢神經(jīng)是重要的環(huán)節(jié)，而皮損局部針刺正是以此為治療靶點(diǎn)。因此，精確針刺皮膚的解剖位置是治療疼痛的關(guān)鍵。表皮及真皮的平均厚度約為0.5～4 mm，傳統(tǒng)的斜刺法(15°～30°)多令針體位于皮下組織而非表皮、真皮層，而皮膚平刺針?lè)ㄊ贯橌w位于真表皮之間，接近皮膚神經(jīng)末梢，可最大程度地發(fā)揮針刺對(duì)皮膚神經(jīng)的治療作用，提高臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)，平刺組對(duì)于VAS評(píng)分改善明顯優(yōu)于斜刺組，且未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

目前帶狀皰疹的臨床研究中多應(yīng)用VAS評(píng)分、WHO鎮(zhèn)痛療效分級(jí)等標(biāo)準(zhǔn)，但上述標(biāo)準(zhǔn)皆具有主觀性，缺乏將疼痛強(qiáng)度定量化的評(píng)估方法和儀器。而SEPS則是一種可以客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果的技術(shù)，故本研究首次將SEPS應(yīng)用到帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察中。SEPS是知覺(jué)痛覺(jué)定量分析裝置[12]，可根據(jù)受測(cè)者對(duì)電流刺激的反應(yīng)讓疼痛度轉(zhuǎn)為數(shù)字，通過(guò)電刺激，具有量化粗有髓鞘神經(jīng)纖維、細(xì)有髓鞘神經(jīng)纖維和無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維(占感覺(jué)神經(jīng)90以上的神經(jīng)纖維)的功能。目前多將其應(yīng)用術(shù)后疼痛評(píng)估[13]、神經(jīng)阻滯效果評(píng)估[14]及癌痛治療評(píng)估[15]等眾多臨床研究中。本項(xiàng)目基于前人研究基礎(chǔ)，首次應(yīng)用該儀器，旨在客觀、規(guī)范的評(píng)價(jià)平刺法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的止痛效果。研究表明，經(jīng)針刺治療后，患者感知疼痛的敏感度明顯改善，且平刺組較斜刺組更佳。

平刺法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛效果顯著，有廣泛的應(yīng)用前景，筆者將對(duì)此療法的穩(wěn)定性進(jìn)行長(zhǎng)期探索。