漸進式射頻消融術中完成環雙側肺靜脈前庭線性消融后房顫未轉律的患者靜脈給予尼非卡蘭轉復效果觀察

楊志剛，陶四明，魏巍，賈吉，陳珊珊，代華磊，普順華

云南大學附屬醫院心內科，昆明650021

持續性心房顫動目前尚無統一的射頻消融治療方案，主要以環雙側肺靜脈消融達到電隔離為基石，輔以附加線性消融和碎裂電位消融為補充方案［1-3］，包括環雙側肺靜脈前庭線性消融、左心房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融、三尖瓣峽部線消融（2C+2L或2C+3L，即環肺靜脈前庭消融2個圈+2條線或3條線）等。多數持續性心房顫動患者射頻消融術后即刻并不能轉復為竇性心律，需電復律或藥物復律來轉復為竇性心律，再進一步驗證消融線是否完全阻滯以及行高密度標測后行左心房基質改良。心房顫動漸進式射頻消融術是在環雙側肺靜脈前庭線性消融的基礎上，如果患者不能轉復為竇性心律，再進行其他線性消融，包括左心房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融、三尖瓣峽部線消融，如果仍不能轉復為竇性心律，則使用藥物或電復律轉復為竇性心律。然而電復律可能導致三維標測系統模型移位，增加手術時間及手術風險。尼非卡蘭是一種單純的新型鉀離子通道阻滯劑［4］。本中心電生理團隊前期相關研究［5］提示，與胺碘酮相比，射頻消融術中使用尼非卡蘭具有良好的轉復竇性心律效果，轉復時間短，具有良好的安全性。本研究觀察了漸進式射頻消融術中完成環雙側肺靜脈前庭線性消融后房顫未糾正的患者靜脈給予尼非卡蘭轉復效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月—2020年7月云南大學附屬醫院收治的76例持續性心房顫動患者，均接受漸進式射頻消融術治療；其中36例（A組）完成環雙側肺靜脈前庭線性消融后心房顫動未轉為竇性心律，即靜脈給予尼非卡蘭進行藥物轉復；40例（B組）完成環雙側肺靜脈前庭線性消融后心房顫動未轉為竇性心律，即行左房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融，心房顫動仍未糾正，即靜脈給予尼非卡蘭進行藥物轉復。A組患者中，男24例、女12例，年齡（64.6±9.6）歲，有吸煙史21例、有飲酒史20例、合并高血壓27例、合并冠心病6例、合并糖尿病6例，房顫病程［12.5（10，18.5）］個月，左心房前后徑（41.6±7.7）mm；B組患者中，男22例、女18例，年齡（65.1±9.9）歲，有吸煙史19例、有飲酒史19例、合并高血壓29例、合并冠心病7例、合并糖尿病7例，房顫病程［13（11，21.75）］個月，左心房前后徑（42.3±6.3）mm；兩組患者基本資料有可比性（P均>0.05）。患者術前均簽署知情同意書，告知術中可能使用尼非卡蘭、電復律。

1.2 尼非卡蘭應用方法 兩組患者在射頻消融后即給予尼非卡蘭注射液負荷量（0.3 mg/kg）靜脈注射，5 min內注射完畢，之后予0.4 mg/（kg?h）尼非卡蘭靜脈泵入維持，持續20 min。

1.3 觀察指標 ①兩組患者應用尼非卡蘭后轉復情況，包括竇性心律、規律性心房撲動、仍為心房顫動；②手術時間、X射線透視時間等手術指標；③心包填塞等手術并發癥；④早期房性心律失常復發情況：射頻消融術后3個月內發生心房顫動、心房撲動、房性心動過速，如持續時間≥30 s，則視為早期房性心律失常復發。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料呈正態分布時以表示，比較用t檢驗；計量資料呈非正態分布時以中位數［M（P25，P75）］表示，比較用Mann-Whitney檢驗；計數資料比較用χ2檢驗或Fis h er精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組患者應用尼非卡蘭后轉復竇性心律者19例、規律性心房撲動者14例、仍為心房顫動者3例，B組患者應用尼非卡蘭后轉復竇性心律者22例、規律性心房撲動者12例、仍為心房顫動者6例，兩組患者應用尼非卡蘭后轉復情況相比，P>0.05。

A組患者手術時間（172.3±34.7）min、X射線透視時間（27.6±10.8）min，B組患者手術時間（201.0±40.1）min、X射線透視時間（35.8±9.8）min，兩組相比，P均<0.05。

A組患者發生心包填塞0例、早期房性心律失常復發11例，A組患者發生心包填塞1例、早期房性心律失常復發12例，兩組相比，P均>0.05。

3 討論

維持心房顫動的重要基質是前庭基質，環雙側肺靜脈前庭線性消融是心房顫動射頻消融治療的基石，對前庭基質改良在房顫轉復后竇律維持中具有重要的作用。有研究［6］提出，左心房基質亦可能與部分房顫消融術后復發相關。竇性心律下左心房低電壓區的存在可能與心房基質纖維化、心房肌排列紊亂、電偶聯差傳導延緩以及傳導的不均一性等有關，這些低電壓區被認為是評估心房疾病進展和預后的預測因子［7］。另有研究［8］顯示，左心房存在瘢痕可能與心房顫動射頻消融術后復發相關，但并不清楚左心房基質對心房顫動復發的影響。這是由于部分低電壓標測在房顫節律下進行，并非正常竇性傳導性下的低電壓區，有些低電壓區可能在恢復竇性心律后不復存在。

蔚有權等［9］研究結果提示，對于非陣發性心房顫動患者，在雙側肺靜脈前庭電隔離及三尖瓣峽部阻滯的基礎上，給予電復律后在竇性心律下標測出左心房基質，針對性進行個體化基質改良，較步進式消融策略的手術時間和透視時間縮短，消融成功率提高，術后房速發生率低。何利偉等［10］研究結果顯示，環肺靜脈前庭消融對前庭基質的改良提高了尼非卡蘭的轉復成功率。此外，OKISHIGE等［11］對42例持續性房顫患者在靜脈注射尼非卡蘭前后經心內電極導管進行了電復律，結果顯示在應用尼非卡蘭后顯著提高對持續性房顫患者的電復律效果，且沒有嚴重的不良反應。本中心前期研究提示，尼非卡蘭與胺碘酮相比具有良好的轉復效果，轉復時間短，具有良好的安全性［5］。

本研究通過對持續性心房顫動患者行漸進式射頻消融術不同階段給予靜脈應用尼非卡蘭進行干預，提示在持續性心房顫動漸進式消融術式中完成環雙側環肺靜脈消融后仍為心房顫動者應用尼非卡蘭較完成環雙側肺靜脈前庭消融、左房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融后仍為心房顫動者應用尼非卡蘭可以縮短手術操作時間、減少透視時間；手術并發癥心包填塞發生率、早期房性心律失常復發情況無顯著差異。兩組患者應用尼非卡蘭后轉為竇性心律情況提示，對于病程較長的持續性心房顫動患者增加左房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融并不能顯著增加竇性心律轉復成功率。臨床工作中常有心房顫動、心房撲動同時存在，應用尼非卡蘭使心房顫動轉為規律性房撲，雖不能直接轉復竇性心律，但使此類心律失常的特征及機制更易識別，有利于對其折返環路標測及關鍵峽部進行干預，從而消融策略個體化；另外應用尼非卡蘭具有良好的轉復效果，轉復時間短，具有良好的安全性，避免使用電復律轉復導致三維標測系統模型移位、增加手術時間及手術風險。

持續性心房顫動目前尚無統一的射頻消融治療方案，主要以環雙側肺靜脈消融達到電隔離為基石，輔以附加線性消融和碎裂電位消融為補充方案［1-3］。雖然輔助消融方案帶來更高的成功率，但也導致消融術后房性心動過速和心房撲動發生率明顯增加。模板式的射頻消融方案（2C+2L或3L）雖然能增加一定比率的單次即刻成功率，部分患者可能手術結束電生理機制仍不明確，術者為消融而機械式消融。漸進式射頻消融方案讓治療個體化，對行漸進式消融患者在完成雙側環肺靜脈消融后仍為房顫者給予靜脈應用尼非卡蘭有助于剝析電生理機制，消融進一步個體化、精細化，減少不必要的手術操作時間及風險，避免過度消融及術后房性心律失常的發生。

綜上所述，與完成環雙側肺靜脈前庭線性消融、左房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融后仍為心房顫動的持續性心房顫動患者相比，在完成環雙側肺靜脈前庭線性消融后發現患者仍為心房顫動時靜脈應用尼非卡蘭，可減少手術時間和X射線透視時間，且不影響轉復效果。持續性心房顫動患者行漸進式消融術完成雙側環肺靜脈消融后仍為心房顫動后給予靜脈應用尼非卡蘭有助于剝析電生理機制，消融方案進一步個體化、精細化，減少不必要的操作時間及風險。本研究探索持續性心房顫動患者射頻消融治療方案由復雜向簡單化，模板式向個體化、精細化的轉變對手術時間、X射線透視時間、手術并發癥以及觀察3個月內早期房性心律失常復發病例情況，由于研究病例數偏少、觀察時間短，仍需要多中心、大樣本，中遠期臨床觀察，以積累更多的臨床經驗，指導臨床工作。