兒童盆腔及泌尿生殖道橫紋肌肉瘤的診斷及治療（附12例分析）

焦瑒瑒，蔣莎義，黃燦，楊靜薇，廖雪蓮

上海市兒童醫院上海交通大學附屬兒童醫院血液腫瘤科，上海200062

橫紋肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma，RMS）是一種高度惡性腫瘤，起源于多能間充質細胞，是兒童最常見的軟組織肉瘤類型，約占兒童所有軟組織肉瘤的50%～60%［1-4］，占兒童所有惡性腫瘤的3%～5%［5-6］。RMS可發生于任何部位［1-3］，其中泌尿生殖道是最常見的部位，且盆腔、膀胱、前列腺、會陰部及肛周等部位的RMS預后不良［7］，疾病早期不易發現，且手術可能會造成主要器官損害。2015年1月—2019年12月，上海市兒童醫院收治盆腔及泌尿生殖道RMS患兒12例，現對其臨床資料作回顧性分析，以總結兒童盆腔及泌尿生殖道RMS的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

1.1 臨床資料 2015年1月—2019年12月上海市兒童醫院血液腫瘤科診治的原發瘤灶位于盆腔及泌尿生殖道的RMS患兒12例，男6例、女6例，原發部位位于陰道2例、附睪1例、肛門1例、膀胱3例、盆腔5例，腫瘤直徑≥5 cm者9例、<5 cm者3例，區域淋巴結轉移者2例。12例RMS患兒中，臨床表現為局部包塊者7例、排尿困難者2例、腹痛者2例、便血者1例。詳見表1。

表1 12例RMS患兒的臨床資料

1.2 診斷及分期、分組 所有患兒治療前均行完整的影像學檢查評估原發瘤灶及常見轉移部位，檢查項目包括原發瘤灶的增強MRI或增強CT、頭顱MRI、胸部CT、PET/CT、骨髓檢查及骨掃描。實驗室檢查項目包括血常規、尿常規、便常規、血生化、電解質、心電圖、心臟彩超及聽力監測等，部分病理標本采用熒光素原位雜交（FISH）技術，檢測PAXFOX01A基因易位情況［7-9］。本研究中12例患兒均行手術活檢或手術切除腫瘤病理檢查確診，病理類型均為胚胎型。2例患兒采用FISH技術檢測PAXFOX01A基因異位情況，結果均為陰性。12例患兒中，TNM分期Ⅰ期2例、Ⅱ期1例、Ⅲ期6例、Ⅳ期3例。12例患兒中，術后病理分組系統（IRS）Ⅰ組1例、Ⅱ組2例、Ⅲ組6例、Ⅳ組3例，其中1例為遠處骨轉移，2例為腹膜種植。12例患兒中，臨床危險度分組低危組1例、中危組8例、高危組3例。

1.3 治療及預后 6例患兒直接手術切除病灶，術后規律化療及放療，其中1例因臨床危險度分組為低危組未行放療，隨訪至2020年12月31日，6例均為完全緩解（CR）。4例患兒病初各種原因無法手術切除，先行化療，4～8療程后再行手術切除病灶，后規律化療及放療，隨訪至2020年12月31日，3例部分緩解（PR），1例因復發最終死于原發病。2例病灶位于膀胱部位的患兒僅行活檢術，后規律化療及放療，隨訪至2020年12月31日，1例為PR，1例治療過程中出現復發繼續治療后達PR。12例患兒平均生存時間（66.8±4.9）個月，2年總生存率為91.7%±8.0%，無事件生存時間（61.8±6.6）月，2年無事件生存率為83.3%±10.8%。

2 討論

RMS是兒童期顱外實體腫瘤中僅次于神經母細胞瘤和腎母細胞瘤的惡性腫瘤［10］，發病率6/1 000 000，發病年齡高峰為2～6歲和10～18歲，多發生于盆腔及頭頸部，也可發生于無骨骼肌細胞的部位［2-3］，確診后5年總OS超過70%［10-12］。RMS病理類型包括胚胎型、腺泡型和多形性［13］，胚胎型是最常見的病理亞型，占75%［1，4，10］，多見于小年齡兒童患者，其特征是11p15染色體上的“雜合性缺失”。胚胎型多發生于頭頸部及泌尿生殖道［10］，多數生殖道RMS病理類型為胚胎型，其中多數為葡萄狀［14］。腺泡型是第二常見的病理亞型，多見于大年齡兒童及青少年［3，10］，多見于四肢、軀干［1］，PAX3或PAX7-FOXO1融合基因易位可見于80%的腺泡型RMS患者，該基因是2號染色體和13號染色體異位形成，且與預后差相關，FOXO1融合基因陰性的腺泡型RMS和胚胎型預后相似［2，15］，多形性多見于成人［1，3］。本研究中盆腔及泌尿生殖道RMS患兒均為胚胎型，染色體核型檢測未見異常，無腺泡型。胚胎型多見符合既往的研究，但無腺泡型可能與病例總數少有關系。

RMS臨床表現多樣，取決于腫瘤部位及是否轉移［4］，通常表現為無痛性腫塊［15］，通過體格檢查診斷困難，可因腫塊生長及對臨近組織影響產生的癥狀及體征而就診［10］，泌尿生殖道可分為膀胱/前列腺和非膀胱前列腺位置，常見的表現包括血尿、尿路梗阻表現、陰道黏液分泌、腫塊排出、便秘、單側腹股溝/陰囊腫塊［4］。本研究12例患兒中以局部包塊起病7例、尿路梗阻表現起病者2例、腹痛2例、便血1例，與相關報道相符合。

影像學檢查對于評估原發腫瘤大小、局部和遠處擴散、長期患者的隨訪及早期發現復發至關重要［4］，PET/CT檢查在兒童RMS中越來越重要［15］。本研究中，所有患兒均進行了影像學檢查，包括原發部位的增強MRI或增強CT，部分完善PET/CT。橫紋肌肉瘤無特異性血清標志物，最近發現血清循環肌特異性microRNA miR206是診斷、治療評估、預后預測的特異性標志物［16］。

多數RMS患者需綜合治療才能達到最佳效果，基于兩種分期、完整組織病理報告的精確危險度分組是確定治療方案的基礎，評估疾病可切除的完成性，也要把區域淋巴結和轉移淋巴結考慮在內［10］。綜合治療歸類為以化療為主的全身治療和由手術和放療構成的局部治療。RMS對化療敏感，常用化療藥物為異環磷酰胺、長春新堿、放線菌素等，主要目的是全身范圍內殺滅腫瘤細胞，消除轉移病灶，縮小原發腫瘤，為手術完整切除創造條件。局部治療是RMS綜合治療的重要部分，關于局部治療的時機，歐洲對多數RMS患者的治療方法是評估3個周期誘導化療的反應，根據情況在第13周開始局部治療，包括原發腫瘤的延遲手術和/或根治性放療［10］。對于部分患者，如果化療能使手術或放射治療更容易，那么放療可能會在13周后；但對于轉移性疾病的局部治療不同，建議6周后評估化療反應，局部治療在22周左右開始進行［2］。放射治療作為改善治療結果的重要因素之一，同時會導致嚴重并發癥，越來越多的新型治療包括質子、近距離放射治療和旋轉強度調制放射治療，可減少并發癥的發生。手術是治療RMS的關鍵，手術切除的目標是在盡量不損傷功能的前提下完全切除腫瘤和保證正常組織的切緣，手術無法切除時行活檢。盆腔和泌尿生殖道腫瘤的原發灶位置限制了切除范圍和手術完全切除的可行性，膀胱和陰道腫瘤選擇內鏡活檢［1，10］，膀胱前列腺部位的RMS目前越來越傾向于不積極手術治療以保護臟器功能。對于未切除的病變，在所有計劃治療結束時可能存在殘留，通常由分化良好的橫紋肌細胞組成，不需要手術切除。睪丸、精索及腹股溝內環的病變應行根治性睪丸切除術切除精索，原發部位在外陰、陰道、子宮的患者先行活檢術［10］，避免行根治性手術，化療和根治性放療在這些患者中可取得好的療效［1］。對于不能手術切除的小年齡兒童（<36個月），根治性的放療仍是可選擇的，腹水或腹膜種植的患者需全腹放療，對于不能手術切除的肛門和會陰腫瘤，放療也是必要的。本研究12例患兒中，3例原發于膀胱者，其中2例行膀胱鏡活檢，并化療、放療，因手術損傷大未行手術；2例原發于陰道者，1例化療前完全切除，1例因手術損傷大，于化療8療程后行手術切除，定期陰道鏡檢查評估；原發于肛門和附睪者，均化療前行手術切除；5例原發于盆腔者，均行根治性手術切除及放療、化療等綜合治療。

RMS遠處轉移率達14%～28%，肺、骨、骨髓、淋巴結是最常見的轉移部位［4，9］。復發通常在確診后前3年，75%的患兒為原位復發，復發后預后差，與轉移性復發、既往接受放療、診斷至復發的時間小于18月、病灶位置、診斷時淋巴結轉移、病理類型為腺泡型、多藥化療等相關。本研究中，3例出現遠處轉移，1例遠處轉移部位為骨，于治療10療程后原位復發，最終死于原發病，2例為腹膜種植。

綜上所述，盆腔及泌尿生殖道是兒童RMS常見的發病部位，主要表現為局部包塊，增強MRI或增強CT等影像學檢查可用于評估原發瘤灶及轉移部位，活檢或術后病理檢查確診，病理類型多為胚胎型；RMS患兒的治療需手術、化療、放療等多學科聯合診治。本研究病例數量偏少，仍需進一步收集病例數并繼續隨訪。