2例非小細胞肺癌小腸轉移的診斷及治療

呂永昌，張旭剛，徐輝，夏桂蘭，王昆

安寧市第一人民醫院胸外科，昆明650300

肺癌是當前世界上最常見的惡行腫瘤之一，同時也是引起癌癥死亡的主要原因，其中非小細胞肺癌是主要的肺癌類型，占所有病例的80%～85%［1］。近年來，盡管在肺癌的診斷和治療方面取得了重大進展，但目前非小細胞肺癌患者5年生存率仍低于15%，主要由于非小細胞肺癌診斷時，約50%患者已出現了轉移，導致其預后不良，因此肺癌的早期診斷對于肺癌患者的治療和預后有非常重要的意義［1-2］。非小細胞肺癌常見的轉移部位為腦、肝、腎上腺和骨，而小腸轉移者臨床十分少見［2］。非小細胞肺癌小腸轉移因其癥狀不明顯，常被誤診為普通消化道疾病，當轉移性病灶進行性生長，出現腫瘤壓迫腸道、腫瘤壞死潰瘍脫落導致穿孔、梗阻、套疊及出血等并發癥時，常提示患者病情出現惡化，預后不佳［3］。本研究回顧性分析了2例非小細胞肺癌小腸轉移患者的臨床資料，探討非小細胞肺癌小腸轉移的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

患者1，男性，55歲，2021年1月20日因“腹痛、腹脹5小時”到當地醫院就診，初步診斷為肺占位性病變、小腸占位性病變及腸梗阻，給予患者灌腸治療后好轉。10 d后轉入我院進行胸部CT檢查（圖1），CT檢查結果顯示：右肺下葉背段占位，雙肺散在多發磨玻璃密度結節影，縱隔多發淋巴結顯示伴強化。行右肺下葉腫瘤CT引導下穿刺活檢，依據病理檢查結果診斷為肺腺癌。免疫組化結果顯示：CK7（+）、EGFR（弱+）、NapsinA（+）、p40（-）、Syn（-）、TTF-1（+）。因患者存在腸梗阻，給予患者結腸鏡、膠囊胃鏡檢查，結腸鏡活檢提示：結腸息肉，后因膠囊胃鏡梗阻于小腸腫瘤處，行全腹部增強CT檢查，結果提示：①腹腔小腸腸管擴張、積氣、積液，可見液平，局部腸壁可疑增厚，腸系膜脂肪密度增高，左側中上腹部腸系膜間可見多個淋巴結影，考慮腸系膜扭轉并腸梗阻，網膜孔疝不能除外；②左下腹局部腸壁外可疑57 mm類軟組織密度腫塊，臨近內側腸系膜脂肪密度增高。2021年2月11日，患者接受腹腔鏡探查+中轉開腹小腸腫瘤切除+小腸內異物取出+小腸側側吻合術+腸黏連松解術治療，術中見腫瘤組織大小2.5 cm×1 cm×1 cm，癌組織侵及腸壁全層至漿膜層并多發癌結節形成；可見脈管瘤栓，神經（-），兩斷端切緣（-），腸周淋巴結見癌轉移。術后病理檢查結果提示：（小腸）惡性上皮性腫瘤，結合病史、HE形態及免疫組化結果考慮為轉移性腺癌。免疫組化結果顯示：MSH2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）、CK7（+）、TTF-1（小灶+）、NapsinA（-）、p63（部分+）、CK（+）、CDX2（-）、Villin（-）、CK20（-）、Ki-67（40%+）、Vimentin（-）、CgA（-）、CD56（-）、Syn（-）、CD117（-）、Dog-1（-）、S-100（-）、PsAP（-）、Hepatocyte（-）、GPC-3（小灶弱+）。2021年2月20日，患者肺腫瘤組織高通量測序提示：KRAS基因突變。因無合適靶向治療藥物，給予患者紫杉醇白蛋白結合型+順鉑+帕博利珠單抗進行化學治療和免疫治療，原發病灶持續縮小，目前在持續隨訪中。

圖1 患者1的胸部CT檢查圖像

患者2，男性，55歲，2021年3月10日因“腹痛1月余”于外院接受胸部CT檢查，結果提示：左肺上葉占位性病變，大小5.7 cm×4.8 cm×5.4 cm，內可見空洞。5 d后來我院就診，胸部CT檢查結果顯示（圖2）：左肺上葉前段及上舌段見一類圓形厚壁空洞占位，囊壁厚薄不均，壁內、壁外均可見多個壁結節，大小約5.3 cm×5.2 cm×5.4 cm。腹部CT檢查結果顯示（圖3）：遠端空腸腸腔外見軟組織密度影占位，大小約3.6 cm×2.7 cm，邊界尚清。給予患者支氣管鏡活檢，左肺上葉氣管腫物活檢診斷為鱗狀細胞癌。免疫組化結果：TTF-1（-）、NapsinA（-）、p63（+）、p40（+）。給予患者1周期紫杉醇白蛋白結合型+卡鉑化療聯合替雷利珠單抗免疫治療。2021年3月10日，患者肺腫瘤組織高通量測序提示：c-MET基因突變。給予患者克唑替尼靶向治療，口服，250 mg一次，每天2次，數日后出現惡心嘔吐癥狀，服用昂丹司瓊片止吐，后因腹痛、腹脹、惡心嘔吐，將克唑替尼劑量調整為250 mg每天一次，惡心嘔吐等癥狀好轉后出院。2021年5月3日，患者因“惡心嘔吐數次伴劇烈腹痛”再次就診，腹部CT檢查提示腸穿孔。2021年5月4日，急診行剖腹探查+小腸部分切除+腸吻合術治療，腫瘤大小3 cm×2 cm×2 cm，血管、神經見癌累及，淋巴結（1/12）見癌轉移。術后小腸腫瘤組織病理檢查診斷為轉移性鱗癌，免疫組化結果：CDX-2（-）、CK（+）、CK7（部分+）、Villin（-）、Ki67（約30%+）、P63（+）、P40（+）、CGA（-）、SYN（-）、CK5/6（+）、Vimentin（-），CD56（-）。術后患者繼續服用克唑替尼（250 mg，每天2次）治療，原發病灶持續縮小，目前在持續隨訪中。

圖2 患者2的胸部CT檢查圖像

圖3 患者2的腹部CT檢查圖像

2 討論

肺癌是目前世界上發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。有文獻［4］報道表明，肺癌消化道轉移的發生率不到2%。相比之下，有研究人員通過尸檢發現肺癌轉移至消化道發病率高于實際確診率，約5%～15%［5］。肺癌小腸轉移確診率低有多方原因，目前認為與以下因素有關：①肺癌小腸轉移者少見，臨床醫生對于此類疾病的認識不足，易誤診和漏診；②肺癌發生小腸轉移早期無明顯消化道癥狀，當病情進一步發展，出現明顯并發癥如腸梗阻、腸穿孔、消化道大出血、腸套疊等引起急腹癥時就診，一般在手術治療后病理檢查時確診［6］；③目前肺癌小腸轉移的檢查手段和費用局限性，膠囊內鏡設備要求高，而PET-CT檢查價格昂貴，目前尚未成為常規開展檢查項目。目前研究［7］發現，肺癌消化道轉移最常見的部位是小腸，病灶多位于回腸、空腸、十二指腸。在分析比較手術后病理學分型后發現，肺癌小腸轉移以非小細胞肺癌最常見，主要包括腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌［8］。

肺癌小腸轉移途徑目前認為主要通過血液和淋巴轉移，即脊柱靜脈、腹膜后縱隔和腸系膜的淋巴節［9］，這主要與小腸本身解剖有關。本研究中2例患者的小腸轉移的途徑推測可能有兩種：①血液轉移、淋巴轉移；②種植轉移，即由于長期反復咳嗽、咳痰，腫瘤細胞脫落隨痰液吞入消化道，粘附于腸壁形成種植轉移。

本研究中2例患者的腹部癥狀表現為腸梗阻、腸穿孔急腹癥，其轉移部位為小腸，在臨床工作中十分罕見。臨床工作中，肺癌小腸轉移常需依靠手術后的病理學結果及免疫組化結果確診。ROSSI等［10］報道了18例患者的病理標本在經過一些特異性的免疫組化標記如TTF1、CDX2、CK7和CK20的檢查后，有利于提高小腸原發腫瘤與轉移灶診斷率，為后期治療提供基礎。肺癌小腸轉移的治療目前仍存在爭議，特別是對無癥狀的轉移灶是否需要行切除手術尚無定論。DI等［11］通過分析57例肺癌小腸轉移病例和3項回顧性研究發現，肺癌小腸轉移的預后一般較差，中位生存期不超過3個月；肺癌小腸轉移如果出現消化道出血、穿孔或梗阻的情況，評估患者身體狀況后，給予姑息性小腸腫瘤切除手不僅可以改善患者癥狀，還有利于后期抗腫瘤治療，提高患者生存時間。LIU等［12］報道了肺癌腸道轉移患者出現消化道梗阻、穿孔或其他急腹癥時，給予手術治療后，放療或化療可以提高患者的生存率。對肺癌小腸轉移治療方案中，尤其是已經行小腸手術的患者，其治療仍以肺癌一線治療為主，目前主要有化療、放療、免疫治療、靶向治療以及各種聯合治療。化療以含鉑兩藥的化療方案為主［13］。腫瘤免疫學的迅速發展，肺癌的免疫治療取得了突破性進展。幾項大型臨床研究［14-16］發現，PD-1/PD-L1抑制劑在晚期非小細胞肺癌治療中的療效性及安全性高于單純化療方案。有研究［17］針對中晚期非小細胞肺癌隨機進行分組后發現，對照組給予一線抗腫瘤化療方案，實驗組給予抗腫瘤免疫聯合化療，通過對比兩組患者血清腫瘤標志物、細胞免疫指標、體液免疫指標與患者近、遠期療效及不良反應發生情況，發現實驗組與對照組差異有統計學意義，提示中晚期非小細胞肺癌化療聯合免疫治療可提高患者壽命及生活質量。本研究中患者1行化療聯合免疫治療，患者2進行1周期化療聯合免疫治療后，患者基因檢測提示c-MET突變，治療方案更改為克唑替尼治療［18］。

通過對2例患者的診治資料分析，我們得到以下啟示：①臨床工作中若肺癌患者有消化道癥狀時，應警惕是否存在消化道轉移，需進一步明確診斷；②肺癌小腸轉移患者的預后較差，常出現多處轉移，小腸轉移若出現穿孔、梗阻等急腹癥情況或活動性出血時，在充分評估原發腫瘤的情況后，給予手術治療姑息切除病灶，可以改善患者癥狀，有利于進一步治療；③如何通過免疫組化更加精準判斷小腸腫瘤病理為原發或者由肺轉移性腫瘤，病理科需提高其準確率避免因誤診導致病情惡化；④針對非小細胞肺癌小腸轉移治療方案仍以肺惡性腫瘤個體化治療為主，給予中晚期非小細胞肺癌患者免疫治療聯合化療治療能夠有效延長患者生命，提高患者生存質量；⑤針對有小腸轉移但未出現明顯消化道癥狀患者，在抗腫瘤治療過程中密切觀察其消化道情況，避免腫瘤治療過程中出現壞死脫落導致腸壁局部出血、感染，甚至是穿孔情況的出現。

綜上所述，非小細胞肺癌小腸轉移一般出現在晚期肺惡性腫瘤，對于已經明確診斷為肺惡性腫瘤的患者，無論分期早晚，全腹部CT平掃、MRI平掃應作為常規檢查，必要時給與增強掃描檢查，若懷疑消化道存在占位性病變時，可以給與小腸鏡、膠囊胃鏡、結腸鏡檢查，有條件者可以行PET-CT檢查。當考慮存在小腸惡性腫瘤時選擇最佳病理檢測方案明確腫瘤來源，考慮轉移時應選擇個體化治療方案，如患者身體狀況允許，且病灶可切除情況下給與切除小腸病灶，可以預防因腫瘤導致的腸梗阻、腸穿孔等一系列嚴重并發癥，患者總生存期及生活質量有望改善。