上頜骨骨折患者術后超聲引導下羅哌卡因翼腭窩阻滯的鎮痛效果觀察

黃俊萍，閉玉華

廣西醫科大學附屬武鳴醫院麻醉科，南寧530199

上頜骨骨折是較為常見的頭面部骨折類型，多由暴力所致，以交通傷、建筑傷等為主，臨床表現為咬合功能障礙［1］、咀嚼功能損傷等，骨折后頭面部功能嚴重受損，同時伴有顯著疼痛［2］。上頜骨骨折以手術治療為主，手術方式以經口腔內居多，但也有面部及經口腔聯合手術入路者［3］，但不論何種手術入路，因上頜骨與語言發音、咀嚼、呼吸等功能均有一定相關性，患者都存在明顯的術后疼痛［4］。以往針對上頜骨骨折患者的術后鎮痛多以術后靜脈自控鎮痛為主，其雖具有一定的鎮痛效果，但鎮痛治療期間的惡心嘔吐以及頭暈等并發癥不容忽視［5］，尤其是出現惡心嘔吐癥狀，將顯著加重患者的術后疼痛，甚至導致內固定松動、脫落而影響手術治療效果［6］。超聲引導下神經阻滯近年已經廣泛應用于臨床麻醉與疼痛治療，通過超聲引導能清晰的顯示穿刺路徑中的血管、神經等重要組織，尤其在定位較深神經阻滯中更凸顯其安全性與有效性［7］。翼腭神經節在解剖上與面神經和三叉神經感覺支存在密切關聯，針對翼腭神經節的神經阻滯已經成功用于多種頭面部相關疼痛的治療［8-9］。本研究觀察了上頜骨骨折患者術后超聲引導下羅哌卡因翼腭窩阻滯的鎮痛效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月—2020年12月在廣西醫科大學附屬武鳴醫院接受上頜骨骨折手術治療的患者80例，術前通過臨床表現及影像學檢查確診，本研究獲得醫院倫理委員會批準，并在入組前與患者簽署入組同意書。納入標準：精神狀況正常，心肺功能良好，年齡18～60歲，術前上頜骨功能完全喪失。排除標準：存在嚴重心肺肝腎功能不全者、惡性腫瘤者、精神異常者、既往實施頭面部手術者、多發傷者、生命體征不平穩者、對使用藥物過敏者。按照隨機數字表法分為兩組，每組40例。試驗組男25例、女15例，年齡19～60（45.6±3.7）歲，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ級者10例、Ⅱ級者26例、Ⅲ級者4例，受傷至手術時間6～72 h，平均（26.2±2.2）h，受傷部位左側16例、右側24例，閉合骨折者33例、開放骨折者7例；對照組男26例、女14例，年齡18～60（45.5±3.6）歲，ASA分級Ⅰ級者9例、Ⅱ級者26例、Ⅲ級者5例，受傷至手術時間6～72 h，平均（26.3±2.3）h，受傷部位左側15例、右側25例，閉合骨折者32例、開放骨折者8例，兩組性別、年齡、ASA分級、受傷至手術時間、受傷部位及損傷情況等比較，差異無統計學意義（P均>0.05）。

1.2 羅哌卡因超聲引導下翼腭窩阻滯方法 試驗組患者在術后24 h內連續進行兩次羅哌卡因超聲引導下翼腭窩阻滯治療。患者稍張口以便清晰顯露冠突、髁突、翼突外側板等翼腭窩內重要結構，使用HFL38型（Sonosite公司）超聲診斷儀低頻探頭，置于顴弓下緣與下頜骨之間，其下方高回聲影內側為上頜骨，外側為下頜骨，內側中低回聲為咬肌，高回聲影是翼腭窩脂肪墊。探頭由遠心端逐漸緩慢平移至近心端，并于翼腭窩內確定上頜動脈，在手術穿刺過程中注意保護以上重要結構。以平面內進針技術，由外至內依次通過咬肌、翼腭窩脂肪墊，在針尖進入翼腭窩后，根據術前患者臨床表現定位三叉神經，其中上頜支以翼突外側板中內1/3定位，下頜支則越過翼突外側板，注射0.25%羅哌卡因10 mL，并給與靜脈自控鎮痛，使用藥物為舒芬太尼2μg/kg+格拉司瓊10 mg+0.9%生理鹽水，配置成96 mL溶液，靜脈泵入，走速為2.0 mL/h。對照組患者單純給與靜脈自控鎮痛，使用的藥物、劑量及走速同試驗組。

1.3 觀察指標 ①術后48 h致痛性物質分泌水平，包括5-羥色胺（5-HT）、感覺神經肽P物質（SP）分泌水平。采用酶聯免疫吸附法，檢測兩組患者術后48 h致痛性物質分泌水平，其中5-HT正常值為0.22～2.06μmol/L，SP正常值為287.43～683.45 pmol/L。②術后48 h上頜骨相關功能評分，包括咀嚼功能評分、張口功能評分。咀嚼功能評分：0～3分，其中0分為無咀嚼功能，無法自主進食，1分為咀嚼功能部分恢復，可緩慢或在外界協助下進食，2分為咀嚼功能基本恢復，基本可自主進食，3分為咀嚼功能完全恢復，可順利自主進食。張口功能評分：0～3分，其中0分為無法主動張口，1分為可緩慢張口，但伴有明顯疼痛，2分為開口功能基本恢復，僅有輕度疼痛，3分為開口功能基本正常，無疼痛。③術后不同時間點疼痛數字（NRS）評分，包括術后麻醉蘇醒時、術后6 h、術后24 h、術后48 h的NRS評分。NRS評分以0～10之間數字表示，數字越大提示疼痛程度越明顯，3分及以下為輕微疼痛或無痛，屬于臨床可接受無需外界干預標準。④術后48 h內鎮痛相關并發癥發生情況，包括頭暈、惡心嘔吐、便秘、穿刺部位感染等。

1.4 統計學方法 使用SPSS20.0軟件。計量資料以±s表示，比較用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后48 h致痛性物質分泌水平比較 試驗組患者術后48 h的5-HT、SP水平分別為（4.5±0.2）μmol/L、（4.3±0.4）pmol/L，對照組分別為（7.0±0.8）μmol/L、（8.7±1.2）pmol/L，兩組相比，P均<0.05。

2.2 兩組患者術后48 h上頜骨相關功能評分比較 試驗組患者術后48 h的咀嚼功能評分、張口功能評分分別為（4.5±0.2）分、（4.3±0.4）分，對照組分別為（2.5±0.1）分、（2.6±0.2）分，兩組相比，P均<0.05。

2.3 兩組患者術后不同時間點NRS評分比較 兩組患者術后不同時間點NRS評分比較見表1。由表1可知，試驗組患者術后麻醉蘇醒時、術后6 h、術后24 h、術后48 h的NRS評分均低于對照組（P均<0.05）。

表1 兩組患者術后不同時間點NRS評分比較（分，±s）

表1 兩組患者術后不同時間點NRS評分比較（分，±s）

注：與對照組相比，*P<0.05。

組別試驗組對照組NRS評分麻醉蘇醒時3.3±0.2*4.6±0.5術后6 h 2.9±0.1*3.9±0.3術后24 h 2.6±0.2*3.4±0.2術后48 h 2.0±0.1*3.2±0.2

2.4 兩組患者術后48 h內鎮痛相關并發癥比較 試驗組患者術后48 h內出現頭暈1例、惡心嘔吐0例、便秘0例、穿刺部位感染0例，對照組患者術后48 h內出現頭暈5例、惡心嘔吐3例、便秘1例、穿刺部位感染0例，兩組相比，P均<0.05。

3 討論

上頜骨解剖結構十分復雜，周邊結構多種，包括眼、口、鼻、鼻竇等面部多種器官，是組成以上器官的重要支撐結構，同時與顱面骨之間存在多種縫隙連接相通，屬于頭面部較為薄弱部位，容易受外力影響而出現骨折［10］。上頜骨生理功能多樣，參與發音、咀嚼及呼吸等多種功能，且對人體美觀有重要影響，一旦發生上頜骨骨折，將嚴重影響患者口腔及頜面部功能與形態，對患者身心均造成較大負面影響［11］。上頜骨骨折治療上則建議早期手術干預，但該手術創傷大，術后疼痛明顯，而目前應用的靜脈自控鎮痛，容易出現惡心嘔吐等，甚至因嘔吐物導致傷口感染可能，不利于患者術后恢復［12］。故臨床急需一種術后鎮痛方式，在確保緩解術后疼痛同時，減少鎮痛相關并發癥，提高患者舒適度。

以往研究［13-15］提示，超聲引導下翼腭窩神經阻滯能有效的緩解患者頭面部疼痛，其操作方法簡單、安全性高，并發癥少，效果確切，同時通過翼腭窩給藥，藥物能針對性的作用于三叉神經上頜支，并且有部分藥物可擴散至下頜支、眼神經甚至浸潤蝶腭神經節，進而緩解三叉神經支配區域疼痛。針對上頜骨骨折患者，術后鎮痛治療上，對照組行常規靜脈自控鎮痛，試驗組則實施超聲引導下翼腭窩阻滯，比較兩組致痛性物質分泌水平發現，術后48 h試驗組5-HT及SP水平均顯著低于對照組，證明實施超聲引導下翼腭窩阻滯，能有效的降低術后機體致痛物質釋放，可從根本上緩解患者術后疼痛。

同時比較兩組上頜骨相關功能評分發現，術后48 h試驗組咀嚼功能和張口功能評分均明顯高于對照組，說明針對上頜骨骨折，實施超聲引導下翼腭窩阻滯，相對于術后靜脈自控鎮痛，患者術后咀嚼功能及張口功能均得到顯著恢復。另外比較兩組術后48 h主要由靜脈鎮痛治療過程中并發癥發現，采用超聲引導下翼腭窩阻滯，有效避免了對照組使用靜脈全身用藥鎮痛所致的頭暈、惡心嘔吐、便秘，同時試驗組其穿刺部位感染例數均為0例，說明針對上頜骨骨折，實施超聲引導下翼腭窩阻滯，患者術后并發癥少，尤其是顯著減少鎮痛治療期間的惡心嘔吐發生率，提高鎮痛治療舒適度，確保鎮痛治療效果。最后比較術后48 h內兩組疼痛NRS評分發現，試驗組與對照組術后48 h內，兩組不同時間點疼痛NRS評分比較差異有統計學意義，進一步說明針對上頜骨骨折，實施超聲引導下翼腭窩阻滯，相對于術后靜脈自控鎮痛，可更大程度的緩解患者術后疼痛。

翼腭神經節的神經元包括交感與副交感以及感覺神經纖維多重功能，其與三叉神經、面神經等頭面部重要感覺神經干之間存在密切交叉，其上頜神經翼腭支是支配鼻腔、鼻竇、扁桃體、硬腭、上唇和咽喉黏膜等頭面部組織的最重要神經之一。本研究實施的超聲引導下翼腭窩阻滯，超聲引導下將穿刺針置入翼腭窩，并在持續超聲引導下清晰的顯露翼腭窩及其周圍軟組織情況［16］，避免穿刺損傷重要的血管神經，在超聲實時引導下進行穿刺，有效的提高了阻滯成功率，更有效的提高的治療精準度［17］，減少惡心嘔吐等并發癥的發生，在確保治療有效性同時，提高安全性與舒適度［18］。

綜上所述，針對上頜骨骨折患者，實施羅哌卡因超聲引導下翼腭窩阻滯，能有效降低機體致痛物質釋放，提高術后咀嚼功能及張口能力，減少鎮痛治療并發癥，確保鎮痛治療效果。