牙內陷的診斷和治療研究進展

郝藝帆，馮婧，閆弘靜，司超，公柏娟，李志民，3

1吉林大學口腔醫院影像科，長春130021；2吉林大學口腔醫院正畸科；3中國醫科大學口腔醫院醫學影像科

牙內陷是牙齒在發育時期受到生長壓力、牙胚發育遲緩等造成成釉器向內卷疊進入牙乳頭而造成的，內陷始于牙冠可延伸至牙根，可涉及牙髓或超出根尖孔［1-2］。內陷部位較易積存食物殘渣，促使細菌繁殖，成為齲病易感部位，進而感染牙髓引起牙髓壞死及根尖周病，還可破壞牙周組織引起一系列牙周疾病。早發現、早診斷有助于提高牙內陷治療療效，X線片和錐形CT（CBCT）的應用有助于牙內陷的早期發現及診斷［3］，從不同層面觀察內陷部位與周圍組織的關系，為牙內陷的診斷分型提供全面準確的信息，幫助醫生制定相應的治療方案。根據美國牙髓學會和美國口腔頜面部放射學學會關于在牙髓學中使用CBCT的聲明［4］，小視野CBCT是臨床初步懷疑復雜根管形態和牙齒異常的首選影像學檢查方法。口內檢查結合影像學檢查能夠全面了解牙內陷的解剖信息，有助于制定正確的治療方案，治療時可結合使用根管顯微鏡技術及超聲技術，而牙髓血運重建術和3D掃描及3D打印技術的出現，大大提高了牙內陷的治療成功率［1，5］。近年來，有關牙內陷的病例報道越來越多，但相關綜述較少，缺乏對牙內陷的系統性總結，本研究對牙內陷的診斷和治療研究新進展進行了歸納總結，探討了不同類型牙內陷患者治療方法的選擇，為臨床醫生對牙內陷的診療提供參考。

1 牙內陷的病因和分類

牙內陷的病因尚未十分清楚，目前研究［1-2］發現，牙胚在發育時期受到外界不同因素刺激會導致牙內陷的發生，這些因素包括細菌、精神、感染、創傷、生長壓力等。有研究表明，牙內陷與遺傳疾病有關，如南斯-霍蘭綜合征［6］、威廉綜合征［2］。在牙齒發育過程中，由基因決定的生長因子調節成釉器的折疊和發育，若這些生長因子缺失或改變，則會干擾牙齒形態的發育［7］，其具體機制有待進一步研究。

牙內陷的發病率從0.04%～10%不等［8］，不同國家及種族的人群發病率不同，伊朗人群發病率為3.8%［9］，土耳其人群發病率為1.3%～12.0%［10-12］。不同樣本、不同診斷標準及診斷方法，都會造成其發病率有較大差異。牙內陷最常發生于恒牙列的上頜牙列，乳牙列和下頜牙列較為少見。上頜側切牙最常發生，約占90%，其次為上頜中切牙，尖牙、前磨牙、磨牙少見。目前尚未發現牙內陷的發病與年齡和性別有關聯。有研究［11］顯示，在土耳其人群中男性發病率大于女性。牙內陷的發生可呈對稱性，雙側發生率約占43%［7］。不同類型牙內陷發生率不同，牙內陷較常見的分類方法主要有兩種。第一種是由OEHLERS等［13］提出的根據內陷深度及與根尖周組織的關系分為三種類型：Ⅰ型，局限于牙冠的部分內陷，病變累及牙本質和牙釉質，但未超過釉牙骨質界，不涉及牙髓；Ⅱ型，內陷部分超出釉牙骨質界延伸至牙根，病變可涉及或不涉及牙髓，不超出根尖孔，與牙周組織不相連；Ⅲ型，內陷從牙冠延伸至牙根，與牙周組織相連，其中Ⅲa型為內陷從牙冠延伸至牙根部分，在牙根側方形成第二個孔與牙周組織相通，導致嚴重的解剖畸形，Ⅲb型為內陷貫穿整個牙根至根尖孔部位，并在根尖孔側方形成一個假性根尖孔與牙周組織相連，常不涉及主根管。SCHULZE和BRAND等［14］于1972年提出了更為詳細的分類，包括牙內陷的十二種不同類型，其內陷從切緣或冠頂開始，且描述了畸形根的結構。目前應用最廣泛的是Oehlers分型。Oehlers分型中，Ⅰ型最常見，約占69.8%～93.8%，Ⅱ型約占3.1%～26.6%，Ⅲ型約占3.0～12.5%［10，15］。

2 牙內陷的診斷

臨床中Ⅰ型牙內陷最常見，早期發現時僅表現為形態改變，舌（腭）側可出現膨隆、凹陷或盲孔，結合顯微鏡及腭側牙體亞甲藍染色法有助于病變的早期發現。Ⅱ型和Ⅲ型牙內陷除形態改變外，常伴明顯臨床癥狀。患牙處可出現腫脹疼痛，檢查時可出現叩痛及根尖區捫痛；牙齦黏膜可出現竇道、瘺孔，應仔細判斷竇道來源；出現深牙周袋時應判斷牙周袋與內陷部位及竇道的關系，根尖周病更容易發生在Ⅱ型和Ⅲ型［13，16］，在治療轉診時，Ⅱ型和Ⅲ型內陷分別有8.1%和87.5%［13］的牙齒患有根尖周病。僅根據臨床檢查不能準確判斷牙內陷的分型及與周圍組織的關系，需借助影像學檢查來全面了解牙內陷的情況。

目前常用的影像學檢查手段有兩種：X線片和CBCT。牙內陷的X線表現為：OehlersⅠ型牙內陷表現為局限于牙冠的袋狀或裂隙狀低密度透射影，不超過釉牙本質界；OehlersⅡ型牙內陷表現為一個由高密度阻射影包繞著的低密度影像深入到髓腔內，超出釉牙骨質界未達根尖區，與牙周組織不相連；OehlersⅢ型牙內陷表現為一個低密度透射區外周圍繞一圈高密度影像，低密度影像即為內陷根管，其與主根管的相對位置可有不同，與主根管不相通。①低密度影像在主根管的兩側，從冠部延伸至根尖部，并通過假孔與牙周組織相連，主根管因內陷根管的擠壓出現不規則改變或變窄。②低密度影像位于主根管兩側，從冠部延伸至釉牙骨質界下，在根中三分之一處形成假孔與牙周組織相連。③低密度影像位于主根管中央，與“牙中牙”相類似，在內陷區的兩側有線狀透射影，該透射影即主根管影像。當主根管幾乎完全被內陷部分占據時，線狀透射影會很小難以辨認［17］。

X線片能從二維層面上觀察牙內陷的解剖結構，但會使圖像放大、失真、重疊，而且醫療設備、拍攝角度、工作者知識水平和臨床經驗等都會影響其檢查結果，隨技術手段的不斷進步，CBCT的應用可大大提高牙內陷的確診率。CBCT空間分辨率高，且為三維立體圖像，能夠從冠狀位、矢狀位、軸位清晰地顯示牙內陷的解剖結構及與周圍組織的關系，為牙內陷的診斷分型提供全面準確的信息，幫助醫生制定相應的治療方案。目前普遍認為CBCT是觀察牙內陷解剖結構的最佳技術手段。通過矢狀位圖像可判斷根尖周病變來自主根管還是內陷根管［3］。軸位可觀察到內陷根管與主根管的位置關系，主根管在任何軸面都表現為低密度透射影，內陷在主根管側方時，可擠壓主根管使低密度區呈C形或不規則形；內陷在主根管中央時，根管中央為高密度影像，周圍為一圈低密度透射影［17］。高密度影像區的密度與釉質密度基本一致，靠近牙根相通處的內陷壁的影像學密度略低于牙釉質，是由于牙骨質代替了此處的牙釉質。KFIR等［18］利用CBCT數據制作了精確的牙齒三維模型，在治療前通過在模型上的模擬實踐來制定合適的治療方案，大大提高了牙內陷的治療成功率。

3 牙內陷的治療

3.1 牙內陷的治療原則 牙內陷的形態變異大，根管系統復雜多變，一般的充填及根管治療術效果可能不太理想。臨床上應針對不同類型的牙內陷，制定相應的治療方案。治療原則為盡可能保存活髓和最大限度的保存患牙。早期發現、正確診斷及有效的治療可提高牙內陷患者的預后效果。

3.2 OehlersⅠ型牙內陷的治療方法 Ⅰ型內陷病變程度最輕，可用流動性復合樹脂進行預防性充填，若內陷部位較窄細，則可用窩溝封閉劑。若病變發展影響到牙髓時，則需進行牙髓治療。當牙髓病變局限時可進行牙髓切除術；當牙髓廣泛感染或導致根尖周病時，則需進行根管治療，治療過程中運用顯微鏡技術結合超聲技術徹底清理根管保證根管嚴密充填［19］。

3.3 OehlersⅡ型牙內陷的治療方法 Ⅱ型病變內陷侵入髓腔，需根據病變發展情況進行相應治療。若患牙僅表現為牙冠內陷而未發生齲壞，則可進行預防性樹脂充填。若內陷部位發生齲壞但未影響牙髓，可只對內陷部位進行處理，治療時徹底清除腐質及病變組織，謹慎選擇充填材料。由于Ⅱ型內陷病變部位可能與牙髓組織非常接近，選用普通玻璃離子及樹脂材料可能會刺激牙髓或導致微滲漏使牙髓活力喪失。三氧化礦物凝聚體（MTA）具有良好的生物相容性及封閉性，能夠促進牙體硬組織形成，故可用MTA來充填內陷部位。治療后應對患牙進行嚴密觀察和定期隨訪，防止病變進一步發展。ALANI等［13］在治療1例牙髓健康的OehlersⅡ型內陷牙齒時，去除內陷入口處的齲壞組織后，用MTA填充，一年的隨訪顯示牙髓仍健康。對于前牙區牙齒，MTA可能會使牙體組織變色，則推薦選用氫氧化鈣材料如Dycal來進行充填［7］。

若齲壞感染牙髓，則需進行根管治療，運用顯微鏡技術和超聲技術對內陷部位及根管進行徹底清理，能夠有效提高牙內陷的治療成功率。CHUNG等［20］在治療1例已發生牙髓壞死和慢性根尖周膿腫的Ⅱ型牙內陷時，在根管顯微鏡下暢通和清洗根管后，利用連續波充填技術用牙膠尖和AH26封閉劑封閉根管，并且使用3%過氧化氫和過硼酸鈉進行牙齒漂白，治療結束后13個月的隨訪根尖片顯示患牙根尖周病變范圍縮小。

對于牙根發育未完成的年輕恒牙，應先進行根尖誘導成形術促進根尖屏障的形成，然后再進行根管治療及充填治療，或采用牙髓血管再生術促進牙髓再生和牙根進一步發育。用XP-endo Finisher儀器進行牙髓治療，可進入和清潔其他儀器沒有到達的區域，而不損壞牙本質或改變原根管形狀［21］。牙髓血管再生術又名牙髓血運重建術，治療的關鍵為對根管系統進行徹底消毒以及對根管冠方進行嚴密封閉。近年來，YANG等［5］和KUMAR等［22］等使用牙髓血管再生術成功治療了伴有根尖周病的Ⅱ型內陷年輕恒牙，消除了根尖周低密度影像并在最小程度的根管清創后保留了根管壁。FAGOGENI等［23］認為，無論在臨床還是影像學結果上，血運重建術并不優于其他根尖成形手術。NICOLOSO等［24］分析比較了牙髓治療在壞死年輕恒牙中的應用得出結論，MTA根尖誘導成形術的臨床和影像學治療成功率總體上更好。

近年來，引導牙髓技術在治療牙髓鈣化、異常牙、牙內陷、正常牙髓腔預備、微型牙髓手術等方面得到廣泛應用［25-29］。AFZAL等［1］在治療伴有慢性根尖周膿腫的Ⅱ型內陷上頜側切牙時，使用3D掃描及3D打印技術制作了3D導板，在導板引導作用下對內陷部位和主根管進行了清理成形和充填，一年后的隨訪根尖片顯示根尖周陰影消退。ALVARO等［30］在治療1例伴慢性根尖膿腫和根尖骨折的左上側切牙時，進行口內掃描獲得數字化3D模型，使用計算機引導的種植體規劃軟件規劃入路腔、設計夾板引導，采用由口內掃描單元和研磨單元組成的椅旁系統制成的樹脂納米陶瓷貼面修復臨床冠，治療結束后18個月的隨訪結果顯示，根尖周病變縮小，臨床癥狀消失。

3.4 OehlersⅢ型牙內陷的治療方法 Ⅲ型牙內陷的根管系統最為復雜，臨床上多數Ⅲ型內陷牙齒都伴有牙髓疾病及根尖周疾病，結合顯微根管技術及超聲技術可提高Ⅲ型牙內陷的治療效果，治療成功的關鍵是正確評估主根管與內陷根管的牙髓活力。若主根管牙髓活力存在，對內陷根管的清理和充填對于保持主根管牙髓活力具有重要意義。

若內陷牙齒未發生齲壞，主根管與內陷根管均無感染，僅需對內陷部位進行預防性樹脂充填。若內陷根管發生感染而主根管牙髓健康時，則需對內陷根管進行治療，于根管顯微鏡下結合超聲技術清理內陷部位及根管內的碎屑。在對內陷根管進行治療的同時是否治療牙髓健康的主根管，目前尚無統一定論。TEIXIDO等［31］和CEYHANLI等［32］認為，若根尖周感染來源于內陷部位而未影響主根管時，可以單獨對內陷根管進行治療。BROOKS等［11］認為，雖然三維影像顯示內陷根管與主根管無關聯，但在組織學上主根管與內陷根管具有很多細小交通支，內陷根管中的感染物質會通過這些交通支污染主根管，僅對內陷根管進行治療不能徹底控制病變發展，應同時清理和治療主根管。LEE等［5］在治療1例根尖孔未閉合且伴有根尖周癥狀的OehlersⅢ型牙內陷患牙時，CBCT圖像顯示牙齒的主根管和內陷根管之間有交通，治療過程中結合顯微鏡技術及超聲技術清除偽根管感染源后，使用MTA填充和封閉偽根管，并且通過中間段根管之間的交通支對主根管進行蓋髓，以保持根管活力使牙根繼續生長最終根尖孔閉合；一周后復診時患牙癥狀消失，6個月后隨訪根尖片示根尖周透射區影像消失；蓋髓一年后，根尖周區域骨質密度恢復正常，根管口閉合；此外，患牙對牙髓電活力測試和激光多普勒血流測量仍有正常反應，3年后隨訪患牙仍無癥狀。

若主根管與內陷根管均發生感染，則需對兩者分別進行清創和嚴密充填。對于Ⅲb型內陷患牙，主根管常由于內陷根管的擠壓而變得不規則，對其單獨進行根管清理和充填較為困難，可去除內陷部位的牙體硬組織，使內陷根管與主根管相通形成一個較粗大的根管［5，33］。LIU等［34］在治療1例伴根尖周炎的Ⅲ型牙內陷時，在顯微鏡下對內陷部位進行清洗預備，形成了一個大的根管，使用MTA對根尖部位進行根尖屏障術，26個月的隨訪結果顯示患牙在口內檢查和影像學表現都恢復良好。對于牙根發育未成熟的年輕恒牙，應先行根尖誘導成形術或牙髓血管再生術。當內陷根管位于主根管的一側時，具有開放根尖孔的內陷根管很難形成硬組織屏障，這可能是因為根尖孔周圍細胞的再生能力較低引起的。在這種情況下，可使用MTA形成根尖屏障。

綜上訴述，牙胚發育過程中受不同因素影響可導致牙內陷的發生，牙內陷臨床表現多樣，X線片和CBCT的應用可幫助了解牙內陷解剖結構，結合影像學檢查，不同類型的牙內陷其治療方案不同，Ⅰ型牙內陷病變一般不影響牙髓，在病變部位進行預防性充填可有效防止病變進一步發展。Ⅱ型牙內陷可能與牙髓組織非常接近，可用MTA充填內陷部位，治療后定期隨訪；若需行根管治療，運用顯微鏡技術和超聲技術對內陷部位及根管進行徹底清理。Ⅲ型牙內陷根管系統最復雜，治療關鍵是正確評估主根管與內陷根管的牙髓活力。若主根管牙髓健康，需于根管顯微鏡下結合超聲技術清理內陷部位及根管內的碎屑；若主根管與內陷根管均發生感染，則需對兩者分別進行清創和嚴密充填；治療Ⅲb型牙內陷時，去除內陷部位病變組織，使內陷根管與主根管相通形成一個較粗大的根管。引導性牙髓技術、牙髓血管再生術和意向性再植術能夠極大的提高患牙存活率。目前有關牙內陷的病因和發病機制尚未完全清楚，對其治療方案的研究還不夠全面，未來還需廣大臨床醫生和科研學者對其進行更深層次的研究。