李偉莉名中醫治療早發性卵巢功能不全經驗

陸莎莎，常 韋， 劉明敏 ，李偉莉

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230038)

早發性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency，POI)[1-2]指女性在40歲之前由多種原因導致的卵巢內卵泡池儲備的下降和減少，引發卵泡功能失調而導致的卵巢功能活動減退的臨床綜合征，以閉經和月經紊亂為主要表現，漸至生育能力的減退[3]，且伴有血清高促性腺激素和卵巢低雌激素水平，伴有或不伴有潮熱盜汗、情緒波動、失眠健忘、煩躁易怒、性欲低下、陰道干澀等低雌激素的圍絕經期癥狀[4-5]，對女性的身體和心理及生活質量造成不良影響且發病率呈逐年上升趨勢的一種內分泌疾病[6-7]。稀發月經或閉經4個月以上且間隔4周以上連續2次FSH大于25 IU/L是指南小組(GPG)建議的最新的臨床診斷標準[8]。

李偉莉教授是安徽省首批名中醫,安徽省中醫學會中醫婦科專業委員會主任委員，中華中醫藥學會婦科專業委員會副主任委員等職；李師根據其從事中醫婦科臨床、科研與教學等近40多年的工作經驗，同時博采眾家之所長，并結合現代醫學研究進展，形成了自己獨特的診治POI的經驗及方法。筆者有幸侍診于側，收益頗多，現將李師治療POI經驗做一總結。

1 病因病機

祖國醫學雖然沒有記載POI這一病名，但依據其臨床癥狀和特點，相似的癥狀在閉經、血枯、年未老經水斷、月經過少、不孕等病癥篇章中都有論及，且在其長期的發展演進及診療實踐活動中，逐步形成并發展了中醫婦科學腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸獨特的新理論，突出了“腎主生殖”的生理基礎[9]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，指出了腎在月經產生和斷絕過程中起著主導作用；腎氣沖盛則天癸至，腎氣衰則天癸竭，天癸之源在于腎；沖為血海，調節十二經氣血，任為陰脈之海，調節陰經氣血，任通沖盛，則子宮滿盈，月經具有相應的節律性變化，任虛沖衰，經血化生無源而經斷。腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的任一環節出現問題，都會導致未至七七而天癸竭?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖浰鲋饔谀I”“經本于腎”，說明腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能狀態與腎有著根本的聯系。

李師認為本病發生和發展的根本原因在于腎虛精血虧虛，還與心、肝等臟腑密切相關。女子以肝為先天，腎為先天之本，肝藏血，腎藏精，肝腎同源且精血互化并相互滋生，共同作為月經產生的物質基礎。肝主藏血功能異常，影響其儲藏血液、調節血量及精血互化的作用，則子宮藏泄失常；月經周期、經期及經量的調節不僅依賴肝主疏泄使腎開合有度，也依靠腎氣閉藏防肝疏泄太過。POI患者較早的受到圍絕經期癥候群的困擾，加之現代生活節奏的增快及壓力的增大，嚴重增加了患者的精神和心理負擔，導致氣機郁滯?！度f氏女科》所載“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經不行”，指出肝主疏泄的功能失常，則子宮血海蓄溢失常，經血不能如期而下。

心腎為水火之臟，心火可下降與腎，腎水能上濟于心，使腎水不寒而心火不亢；心主血，腎藏精，血可生精，精可化血，精血互生，心腎相交，則月事如常?！陡登嘀髋啤吩唬夯鹞恢聼o水氣以承之，則火炎鑠金，腎氣無所生，表明心腎功能失常會影響月經節律性變化。

POI的西醫學病因病機目前尚不明確，研究最為廣泛的是遺傳因素[10]和免疫性因素[11]，其他包括年齡因素、醫源性因素、代謝相關性疾病、感染因素、環境因素、心理因素、物理和化學因素、放射損傷、促性腺激素及其受體的改變及不良生活習慣等相關因素[12-13]。

2 四診合參，衷中參西

李師在臨床治療中通過望、聞、問、切，并參考西醫學的一系列檢查，如抗繆勒管激素、性激素系列、基礎體溫測定、婦產科彩超等資料加以綜合診斷。通過望其神、色、形體、皮膚、舌質，聞其語聲，問其現病史、既往史、家族史、月經的期、量、色、質，切其脈象，綜合判斷津液、氣血的盈虧盛衰，臟腑的虛實。同時通過檢查抗繆勒管激素、性激素系列檢測黃體生成激素、卵泡刺激素及雌激素等水平檢測卵巢的儲備功能[14]，測基礎體溫觀察卵巢排卵功能，婦產科彩超觀察子宮大小和形態、內膜厚度及卵巢情況，中西合參，辨證論治。

3 整體審察，辨證論治

李師認為本病主要病機為腎精虧虛，按其臨床表現本病可分為腎精虧虛，肝郁腎虛，心腎不交等證型。

3.1 腎精虧虛 癥見閉經或經期延后，量少色紅，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，五心煩熱，潮熱盜汗，形體消瘦，舌紅少苔，脈沉細數。李師自擬補腎益精湯加味(熟地、山萸肉、當歸、白芍、川芎、白術、山藥、茯苓、鹽菟絲子、枸杞子、何首烏、麥冬)以補養腎陰，方中熟地填精益髓，滋補腎陰，山萸肉補肝腎陰，澀腎精，與熟地配伍滋腎填精、斂陰之功更著。枸杞子、菟絲子、何首烏，填精益髓，峻補陰精氣血以盈血海，茯苓利濕降火，使補而不滯。四物湯補血之祖方，女子以血為用，“氣有余而血不足”，補腎與養血相結合，使精血互資。山藥甘平，補中益氣，健脾和胃，炒白術健脾除濕益氣，兩藥合用使氣血生化有源。麥冬性味甘苦，為養陰生津之效藥，全方甘滋溫補，精血互生，氣血互補，滋補腎陰，填精益髓。

3.2 肝郁腎虛 癥見閉經或月經先后無定期，量少，煩躁易怒善太息，胸脅脹滿，乳房脹痛，腰膝酸軟，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。方用定經湯加味(柴胡、炒荊芥、當歸、白芍、山藥、茯苓、菟絲子、熟地黃)以疏肝解郁，補腎調經。方中當歸、白芍養血柔肝，舒潤肝體；菟絲子、熟地補腎益精，調養沖任；柴胡、荊芥疏肝解郁；山藥、茯苓健脾和中且利腎水。全方不僅解肝之郁，舒肝之氣，且補肝腎之精，使氣舒而精血自調。

3.3 心腎不交 癥見閉經或經期紊亂，心煩失眠，心悸多夢，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細數。李師自擬百合甘麥大棗湯加味(百合、白芍、生地、丹參、干石斛、茯苓、茯神、首烏藤、煅龍骨、牡蠣、浮小麥、玄參、炒酸棗仁、甘草)以交通心腎。方中百合甘淡微寒，養心安神，白芍補血斂陰，當歸補血養陰，三藥合用滋陰補血，清心安神。炒酸棗仁甘潤酸收，養肝寧心，安神定志，煅龍骨、牡蠣平肝鎮心，斂陰潛陽，干石斛甘寒生津，滋陰清熱，浮小麥甘涼，寧心安神，益陰除煩，四藥聯用安神定志，除虛熱。甘草補養心氣，茯苓健脾寧心，聯用首烏藤、茯神加強寧心安神之功。丹參清血中虛火，行血中之滯。全方共奏甘潤滋養，清心安神之功。

4 分期調治，中西醫結合

臨證中李師善于遵循女性月經周期性、節律性，根據月經周期腎陰陽消長、氣血盈虧變化分期調治。行經期，排出經血，子宮血海由滿而溢，“瘀血不去，新血不生”，此期宜因勢導利，活血化瘀通經，以助經血的排出，自擬桃紅四物湯加味(桃仁、紅花、丹參、牡丹皮、熟地、當歸、赤芍、川芎、益母草、澤蘭，若經行不暢，或血塊較多，加山楂、路路通活血通經；若出血偏多時，宜去桃仁、紅花、赤芍合失笑散以祛瘀止血；若少腹痛者，加延胡索理氣止痛；若兼腎虛，加續斷、桑寄生、菟絲子以補益腎氣)，此方在四物湯調經和血的基礎上加上活血化瘀藥物之桃仁、紅花、益母草、澤蘭，涼血活血化瘀之丹參、牡丹皮，從而加強其祛瘀生新之功。經后期，血?？仗?，此期宜補腎益精以助陰長，促進子宮內膜的修復，自擬補腎調經方(熟地、當歸、白芍、川芎、黨參、白術、茯苓、甘草、枸杞子、菟絲子、沙苑子、山藥，仙茅、仙靈脾，若帶下量多者，加鹿角霜、金櫻子溫腎固澀止帶；夜尿頻多者，加益智仁、覆盆子、烏藥溫腎固澀縮尿；小腹冷痛者，加小茴香、荔枝核溫腎行氣)，方中四君子湯補氣健脾，四物湯活血調經，枸杞子、菟絲子、沙苑子補腎益精，山藥甘平，氣血并補，肺脾腎同調，配伍仙茅、仙靈脾溫腎補陽藥物，寓意陽中求陰。經間期，此期陰盛陽生，陽氣開始生長，治宜溫補腎陽，理氣活血，自擬補腎助孕方(熟地、山藥、枸杞子、沙苑子、巴戟天、紫石英、仙靈脾、補骨脂、茺蔚子、丹參、紅花、香附)，促使機體陰陽轉化及卵泡的成熟及排出。經前期，相當于西醫的黃體期，此期血海充盈，漸至重陽，宜溫腎健脾，自擬補腎養沖湯(熟地、山藥、仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、鎖陽、制巴戟天、鹽補骨脂、枸杞子、菟絲子、覆盆子、沙苑子)，方中仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、鎖陽、巴戟天、補骨脂溫補腎陽，于大隊補陽藥中配伍枸杞子、菟絲子、沙苑子、覆盆子滋陰藥，寓意陰中求陽，山藥補脾益胃，以資后天之源，先后天相互資生，促進陰陽轉化，任通沖盛，子宮血海得以充盈。 李師在臨床治療中根據月經周期及子宮內膜的厚度，在中藥調治的同時給予不同劑量的雌激素、孕激素或雌孕激素序貫療法，對促性腺激素產生促進或抑制作用，促進卵巢內分泌正常功能的恢復。若POI患者有生育要求，卵泡發育不良者則口服來曲唑(月經第5天2.5 mg,連用5 d)，若彩超連續監測卵泡直徑沒有達到 18 mm，則加用 HCG 10000 U肌注并聯合中藥(路路通15 g,皂角刺12 g,王不留行、三棱、莪術各10 g)，并配合針灸(氣海、關元、子宮、足三里、三陰交、陰陵泉)，促使卵泡發育成熟、破裂、排出；若卵泡成熟直徑達到 18 mm 或以上則指導同房。針對卵巢反應低下促排卵困難者，李師聯合使用生長激素 (月經第5天4 IU 肌注，連用3 d) ，顯著提高了臨床效果。

5 典型病例

梁某，女，38歲，2019年2月20日初診，因月經7月余未行就診，患者近2年月經周期不規則，5-7/5-6月，量少，色暗紅,血塊(-)，痛經(-)。末次月經2018年7月15日，期間曾用黃體酮治療，月經仍未來潮，刻下月經數月未行，白帶減少，伴煩躁易怒，乳房脹痛，失眠多夢，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：2019年2月20日彩超提示子宮內膜2 mm,子宮、附件未見明顯異常；性激素系列提示卵泡刺激素(FSH)68.44 IU/L，黃體生成素(LH)34.39 IU/L，雌二醇(E2)119.35 pmol/L，孕酮(P)1.17 nmol/L，催乳素(PRL)408.27 μIU/ml，睪酮(T)0.63 nmol/L。西醫診斷：POI。中醫診斷：閉經。辨證為肝郁腎虛。治宜：疏肝解郁，益腎調經，方用定經散加減(柴胡12 g,炒荊芥、當歸、白芍、山藥、茯苓、菟絲子、枸杞子、杜仲、熟地黃、川牛膝、何首烏、雞血藤、制香附、遠志各10 g,酸棗仁20 g)，14劑，水煎服，2次/d。

3月5日二診，月經于3月4日來潮，未凈，量少，色暗紅，患者煩躁易怒，乳房脹痛，失眠多夢癥狀悉除，正值經期，宜活血化瘀通經，方用桃紅二丹四物湯加減(桃仁、紅花、丹參、生地、當歸、赤芍各10 g，丹皮12 g，川芎6 g，益母草、川牛膝、香附各9 g)，7劑，水煎服，2次/d。

3月12日三診，經血已凈，經后宜補腎益精，方用補腎調經方(熟地、當歸、白芍、炒白術、蒼術、茺蔚子、仙茅、仙靈脾各10 g、黨參、枸杞、菟絲子、沙苑子各12 g,山藥15 g,川芎、甘草各6 g)，7劑，水煎服，2次/d。

3月19日四診，藥后諸狀悉除，現相當于月經周期的排卵期，方用(熟地、紫石英各12 g、山藥15 g、枸杞子、沙苑子、巴戟天、仙靈脾、補骨脂、茺蔚子、丹參、紅花、香附各10 g)，5劑，水煎服，日服2次，促進卵泡的發育成熟及機體的陰陽轉化。

3月23日五診，無其他不適，為月經周期經前期，宜溫腎健脾，方用補腎養沖湯(熟地、山藥、覆盆子、沙苑子、肉蓯蓉、鹽補骨脂各10 g,仙茅、仙靈脾、鎖陽、制巴戟天、枸杞子各12 g,菟絲子15 g)，7劑，水煎服，2次/d。

患者經上述中藥加減周期調理半年后，月經周期基本正常，囑患者月經周期第2～5天復查內分泌性激素，2019年9月20日復查內分泌指標：FSH 8.87 IU/L，LH 7.85 IU/L，E2198.2 pmol/L，P 1.03 nmol/L，PRL 200.34 μIU/ml，T 0.56 nmol/L。癥狀明顯好轉。

6 小 結

綜上所述，POI是一種多病因、多臨床表現的婦科常見病，治療難度相對較大，研究表明補腎類中醫藥具有明顯的內分泌功能[15]，能多靶點、多環節的雙向調整和整體調控生殖軸，中藥治療改善患者體質及子宮卵巢功能有其獨特的優勢[16-18]，并且聯合促性腺激素可以明顯提高臨床治療效果[19-20]。李師根據女性的生理病理特性及不同時期的生理病理特點，結合臨床實踐，同時參照西醫學檢查指標，運用中醫理論辨證論治，因人而異，因證立法，隨法選方，靈活加減，達到標本兼治的目的。同時囑患者保持心情愉悅、情緒舒暢，積極參加一些有益于身心健康的活動，多鍛煉身體，勞逸結合，樹立并養成良好的生活習慣[21]。李師治療POI的診治特點對臨床具有較大的借鑒意義及實用價值。