針刺聯合全麻對老年腹部手術患者蘇醒期躁動、應激反應及術后認知功能的影響

彭 賽，熊 武

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院， 湖南 長沙 410007)

老年患者對手術耐受力較差，全麻對血流動力學的影響不可避免，老年患者不僅血流動力學波動較大，且圍術期應激及蘇醒期躁動強烈，造成麻醉及手術風險較高[1]。如何穩定老年手術患者血流動力學，減輕應激反應、減少躁動發生，也是臨床待以解決的難題。近年，中醫學受到廣泛關注，針刺、湯劑等中醫療法具有療效良好、不良反應少等優點，其中針刺鎮痛效果也受到學術界廣泛認可[2]。有學者基于針刺鎮痛的基礎，將針刺應用于全麻手術圍術期，發現針刺不僅能輔助鎮痛，還能穩定患者血流動力學，減少局麻藥物使用量，降低不良反應發生風險[3]。故針刺在全麻手術圍術期也具有一定應用價值。對此，本研究回顧性分析我院44例行全麻腹部手術治療的老年患者臨床資料，以評估針刺在圍術期的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年5月我院82例行全麻腹部手術治療的老年患者臨床資料，其中聯合針刺干預44例(針刺組)，未予以針刺干預38例(常規組)。病例納入標準：①年齡60～80歲；②麻醉分級為Ⅱ-Ⅲ級[美國麻醉醫師協會分級(American Society of Anesthesiologists,ASA)]；③腹部手術情況、實驗室檢查、躁動評估等臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重高血壓且術前未得到有效控制；②既往神經精神疾病史；③酗酒、吸毒或藥物依賴史；④合并肝腎等重要器官功能不全；⑤術前存在老年癡呆等認知功能障礙。針刺組男25例，女19例；年齡60～76歲，平均(66.25±3.89)歲；體重45～89 kg，平均(67.92±14.36)kg。受教育程度為文盲2例，小學15例，中學(中專)22例，大學(大專)及以上5例。常規組男20例，女18例；年齡60～75歲，平均(65.19±3.62)歲；體重43～87 kg，平均(65.41±13.24)kg。受教育程度為文盲1例，小學12例，中學(中專)21例，大學(大專)及以上4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 常規組：行全麻，采用氣管插管靜脈麻醉，誘導麻醉使用咪達唑侖0.05 mg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼0.5 μg/kg；術中靶控注射丙泊酚1.5～2.5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.04～0.4 μg/(kg·h)，并間斷應用苯磺順阿曲庫銨維持肌松，術中維持腦電雙頻指數40～60；手術結束前10 min停止肌松藥物，減少丙泊酚及瑞芬太尼濃度。

1.2.2 針刺組：在上述常規組基礎上給予針刺干預：取足三里、合谷、內關穴，使用低頻電針刺激儀(南京小松醫療儀器研究所，型號：XS-998B04)，設置疏密波(2/20 Hz)，刺激強度以患者可耐受為宜，針刺20 min后行麻醉誘導。

1.3 觀察指標 ①麻醉前(A0)、氣管插管后(A1)、劃皮后(A2)、拔管時(A3)血流動力學：利用心電監護儀監測平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP)、心率(Heart rate,HR)。②蘇醒期躁動情況：根據蘇醒期躁動情況分為0級(安靜合作)、1級(輕度煩躁、吸痰時肢體躁動伴呻吟)、2級(無吸痰等刺激操作時也存在躁動、持續呻吟、需固定上肢)、3級(劇烈掙扎、喊叫、需壓迫四肢)，1級及以上為發生躁動[4]。③A0、A3時應激反應：采用放射免疫分析法(試劑盒由德國羅氏公司生產)檢測血清皮質醇(Cortisol,Cor)、去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)水平。④認知功能及認知障礙發生情況：采用簡易智力狀態測試量表(Mini-mental state examination,MMSE)評估認知功能水平并以文盲≤17分、小學文化≤20分、中學(中專)文化≤22分、大學(大專)及以上文化≤23分判斷為術后認知障礙[5]。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期血流動力學比較 見表1。A1～A3時，兩組MAP、HR均較A0時升高(P<0.05)，且常規組A1～A3均高于針刺組(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術期血流動力學比較

2.2 兩組患者蘇醒期躁動情況比較 見表2。針刺組蘇醒期躁動發生率及其躁動分級均低于常規組(P<0.05)。

表2 兩組患者蘇醒期躁動情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者圍術期血清Cor、NE水平比較 見表3。 A3時，兩組血清Cor、NE水平均較A0時升高(P<0.05)，且常規組高于針刺組(P<0.05)。

表3 兩組患者圍術期血清Cor、NE水平比較(nmol/ml)

2.4 兩組患者圍術期MMSE評分及術后認知障礙比較 見表4。術后3 d時，兩組MMSE評分均較術前降低(P<0.05)，且常規組低于針刺組(P<0.05)；針刺組術后認知障礙發生率低于常規組(P<0.05)。

表4 兩組患者圍術期MMSE評分及術后認知障礙比較

3 討 論

全麻手術中氣管插管、劃皮、拔管等刺激性操作可造成下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA軸)及交感-腎上腺髓質系統激活，機體兒茶酚胺大量分泌、釋放，引起應激反應增強、血壓及心率加快，心肌耗氧量升高，血流動力學大幅波動[6-7]。老年患者身體器官功能退化，心血管儲備能力差，麻醉藥物耐受力低，圍術期應激反應可造成劇烈的血流動力學變化，誘發心血管意外事件，手術安全性受限[8]。保證老年手術患者圍術期安全也是臨床待以解決的難題。針刺鎮痛是近年學術界研究的熱點，研究發現[9]，針刺不僅能提高機體痛閾，且能刺激機體釋放大量內啡肽、5-羥色胺等鎮痛介質，達到良好鎮痛效果。針刺應用于圍術期則能增強鎮痛效果，穩定血流動力學，減少麻醉藥物使用劑量，減少藥物不良反應[10]。

本研究取足三里、合谷、內關穴行電針刺激，其中足三里屬足陽明胃經，針刺可通經活絡、補中益氣[11]；合谷為手陽明大腸經之原穴，是臨床常用鎮痛穴位，針刺可調節循環系統，穩定血流動力學[12]；內關則屬手厥陰心包經，針刺可鎮靜定痛，安神寧心[13]。楊勇等[14]也發現，針刺足三里、合谷、內關應用于圍術期，可發揮良好鎮靜、鎮痛效果，安全性較高。本研究結果顯示，兩組在A1、A2、A3等刺激性操作時，MAP、HR均較A0時升高，也證實，術中操作對老年患者血流動力學影響較大。而A1～A3時，常規組血流動力學波動幅度大于針刺組?？紤]該結果的原因為：麻醉前針刺足三里、合谷、內關穴，使患者痛閾升高，同時釋放鎮痛介質，發揮良好鎮痛效果，避免術中刺激性操作引起的HPA軸過度激活，而降低MAP、HR波動有關[15]。不僅如此，兩組A3時血清Cor、NE水平雖然均較A0時升高，但常規組高于針刺組，也表明針刺組應激反應較常規組輕。分析其原因與圍術期針刺干預產生良好鎮痛效果，避免HPA軸過度激活，控制機體兒茶酚胺分泌，防止血清Cor、NE水平大幅升高有關[16]。

據文獻報道[17]，蘇醒期躁動與低氧血癥、快速蘇醒、肌松藥殘留等多種因素相關，而老年患者對麻醉藥物及手術耐受力較低，術后發生蘇醒期躁動風險更大，易產生嚴重血流動力學波動，產生嚴重不良后果。本研究中，針刺組蘇醒期躁動發生率及發生程度均低于常規組。這也與針刺干預的鎮痛效果可調控圍術期應激反應，減輕拔管時機體的防御性反應，使蘇醒質量改善有關[18]。此外，術后認知功能障礙是老年患者常見并發癥，以記憶受損、精神錯亂、人格改變等為主要表現，其發生與術中麻醉藥物、血流動力學、麻醉深度、手術創傷等多種因素相關[19]。本研究也發現，雖然兩組術后早期認知功能均較術前出現不同程度降低，但針刺組MMSE評分仍高于常規，且具有更低的認知障礙發生率。究其原因可能與針刺干預能減輕圍術期應激反應，而抑制炎性因子的產生，減少炎性因子經血腦屏障進入中樞神經系統，防止損傷腦組織，保護認知功能有關[20]。