醒腦開竅針刺法聯合西醫常規治療對糖尿病合并亞急性期腦梗死患者神經功能、血脂、炎癥因子及血糖的影響

杜茜茜，楊 銘

(天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300110)

糖尿病是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可導致各種靶器官并發癥，如腦卒中、冠心病等，其中腦血管為主的并發癥是糖尿病主要臨床死因[1]。目前糖尿病發病率仍呈逐年上升趨勢[2]。臨床研究顯示，糖尿病是腦梗死的獨立危險因素，糖尿病合并腦梗死的腦損傷程度相比于非糖尿病患者發生腦梗死病情更加嚴重，預后更差[3-4]。亞急性期腦梗死激活氧化應激反應，可引起血糖應激性上升，而糖尿病本身處在高血糖狀態，腦梗死發生后，血糖上升，難于控制，從而導致神經功能缺損程度加重，導致預后不良[5]。腦梗死屬祖國醫學“偏枯” “中風”等范疇，風痰阻絡為本病重要病因病機。研究表明，糖尿病合并腦梗死患者采用中西醫結合治療，相比于單純西藥療效更佳[6-7]。因此，本研究旨在觀察醒腦開竅針刺法聯合西藥用于治療糖尿病合并亞急性期腦梗死患者的效果，探討其對于本病患者神經功能、血脂、炎癥因子、血糖的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年10月至2020年10月我院收治的符合標準的120例糖尿病合并亞急性期腦梗死患者，按照隨機數字表法分為兩組，對照組男35例，女25例；年齡41～75歲，平均(60.56±7.83)歲；體重指數(BMI)19～26 kg/m2，平均(23.07±2.58)kg/m2；空腹血糖(8.61±1.16)mmol/L；入院時NIHSS評分(13.68±3.12)分；腦梗死病程(22.57±3.89)d；梗死部位：基底節區腦梗死38例，腦葉梗死15例，小腦梗死7例。觀察組男37例，女23例；年齡43～74歲，平均(60.83±6.52)歲； BMI 18～27 kg/m2，平均(22.69±2.13)kg/m2；空腹血糖(8.75±1.20)mmol/L；入院時NIHSS評分(13.42±2.98)分；腦梗死病程(23.12±3.24)d；梗死部位：基底節區腦梗死39例，腦葉梗死13例，小腦梗死8例。兩組上述一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。西醫診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[8]和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]相關診斷標準，腦梗死診斷符合：亞急性起病，局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損；且經CT和/或MRI檢查確診。中醫辨證參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]符合風痰阻絡證的診斷標準，主癥：神識昏蒙、半身不遂、偏身感覺異常、言語蹇澀或不語，口舌斜；次癥：眩暈、頭痛、痰多而粘，舌質暗淡，舌苔白膩或薄白，脈弦滑。病例納入標準：符合上述診斷標準；男女不限；年齡40～75歲；2型糖尿病；腦梗死亞急性起病(急性發病后2周至1個月)；神經功能缺損程度評分(NIHSS)7～20分；生命體征平穩；認知功能基本正常，依從性好并能配合治療；無用藥禁忌癥及過敏藥物；患者均簽署知情同意書。排除標準：不符合上述診斷標準；合并重要臟器(肝腎、心肺)嚴重異常者；腦出血、腦腫瘤級腦炎者；患者存在精神疾病者；惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 兩組均予西藥常規治療：控制血壓、血糖、營養神經、改善循環等對癥治療，并予復方曲肽注射液(國藥準字H22026577，規格2 ml/支)10 ml/次加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜滴，1次/d；阿司匹林腸溶片(國藥準字J20171021，規格：100 mg/片)100 mg/次口服，1次/d；他汀類降脂。

1.2.1 對照組：在西藥常規治療基礎上予常規針刺治療，參照《針灸臨床學》[11]中風治療針刺方法，穴位選取：①上肢：肩髃、曲池、手三里、外關、合谷；②下肢：環跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖；口眼斜者加用地倉、頰車、合谷、內庭、太沖；初病可單刺患側，病程較久者先刺健側，后刺患側。毫針刺，補虛瀉實，每天1次，每次留針20～30 min。

1.2.2 觀察組：在西藥常規治療聯合醒腦開竅針刺法治療，穴位選取：主穴取患側三陰交、雙側內關、人中，輔穴取患側委中、尺澤、極泉；按照臨床癥狀加減：上肢乏力加患側合谷、手三里，下肢乏力加患側環跳、陰陵泉、陽陵泉，言語謇澀加上廉泉，吞咽困難加雙側天柱、風池，面癱加患側頰車、地倉。針刺方法：患者取仰臥位，先于患者掌側橫紋上兩寸兩筋之間取內關，垂直進針0.5～1寸，并且雙側行提插捻轉瀉法60 s，且配合小幅度提插手法；再于人中溝上1/3與中1/3交點人中穴刺入，針刺0.3～0.5寸，進針后單向捻轉360°，采用重雀啄瀉法，至眼球濕潤或流淚；刺三陰交時，定位后沿脛骨內側緣與皮膚表面呈45°進針，針刺1～1.5寸，施提插補法以下肢抽動3次為度；針刺極泉穴時，沿心經于原穴位置下1～2寸取穴，避開腋毛直刺1～1.5寸，采用提插瀉法上肢抽動3次為度；針刺尺澤時，使患者肘關節屈曲120°取穴直刺1寸，施提插瀉法以手指和前臂抽動3次為度；取患者仰臥直腿抬高體位下取委中，直刺0.5～1寸，采用提插瀉法至下肢抽動3次。1次/d，6次/周，留針30 min。兩組均治療2周后進行療效評定。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經功能評價：治療前和治療2周后采用美國國立衛生院神經功能缺損程度評分(NIHSS)和Barthel指數(BI)、簡式Fugl-Meyer下肢運動功能評價表(FMA-LE)、Breg平衡量表(BBS)評估神經功能。其中NIHSS評分越低神經功能缺損程度越輕；BI評分越高日常生活能力越好；FMA-LE評分越高運動功能越好；BBS評分越高平衡功能越好。

1.3.2 中醫證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，分別于治療前和治療2周后對兩組患者主要中醫證候神識昏蒙、半身不遂、言語蹇澀和口舌歪斜4項進行評分，按照病情嚴重程度積分3分、2分、1分和0分，評分越低證候越輕。

1.3.3 血液學指標：分別于治療前后晨起抽取兩組患者外周靜脈血6 ml，離心10 min，取上清液，采用全自動生化分析儀(日立7600型)檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平；采用酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平；采用高壓液相色譜法進行糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的測定，使用血糖儀(三諾GA-3血糖儀)檢測末梢血空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)水平。

1.3.4 臨床療效：參考《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》及《中醫病證診斷療效標準》制定。基本治愈：患者NIHSS評分降低91%～100%，患者中醫證候療效指數≥95%；顯效：患者NIHSS評分降低46%～90%，患者中醫證候療效指數≥70%且<95%；有效：患者NIHSS評分降低18%～45%，患者中醫證候療效指數≥30%且<70%；無效：患者NIHSS評分降低不足18%，患者中醫證候療效指數低于30%。總有效率=(基本治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組治療前后NIHSS、BI、FMA-LE、BBS評分比較 見表1。兩組治療后NIHSS評分較治療前明顯降低，BI評分、FMA-LE評分和BBS評分均較治療前明顯升高(P<0.05)；且觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，BI評分、FMA-LE評分和BBS評分均高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后NIHSS、BI、FMA-LE、BBS評分比較(分)

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表2。兩組患者治療后中醫癥候積分較治療前明顯降低(P<0.05)；且觀察組中醫證候積分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后血脂水平比較 見表3。兩組治療后患者LDL-C、TG和TC水平均較治療前明顯降低，HDL-C水平較治療前明顯升高(P<0.05)；且觀察組治療后患者LDL-C、TG和TC水平明顯均低于對照組，HDL-C水平明顯高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血脂水平比較(mmol/L)

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表4。兩組治療后患者TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均較治療前明顯降低(P<0.05)；且觀察組治療后患者TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.5 兩組治療前后血糖水平比較 見表5。兩組治療后患者HbA1c、FPG、2hPG水平均較治療前明顯降低(P<0.05)；但觀察組與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 兩組治療前后血糖水平比較

2.6 兩組臨床療效比較 見表6。觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

表6 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

缺血性腦卒中是指由于大腦的血液循環障礙而導致腦組織局部缺氧缺血，缺血缺氧部位相關的神經功能受損疾病，也稱為腦梗死[12]。本病主要病因是大動脈硬化，糖尿病患者血糖、血脂紊亂，是動脈粥樣硬化的危險因素之一，同時也是腦梗死的一項獨立危險因素[13]。持續血糖、血脂紊亂，動脈血管基底膜增厚、動脈內皮細胞受損、管腔狹窄、管壁脂質透明樣變以及舒張功能減退，從而造成血管動脈粥樣硬化形成并加速其發展。糖尿病是造成神經功能損傷及大腦組織缺氧的重要病理因素，糖尿病伴亞急性期腦梗死患者代謝紊亂，血糖上升，缺血缺氧的腦組織發生糖代謝異常，乳酸合成增加，同時高糖環境下造成血液黏滯度增加，加重損傷部位腦細胞的壞死、水腫和缺氧[14]，且在高血糖環境下會影響梗死區域側支循環的建立，容易引起梗死面積的擴大。

TNF-α、IL-6、hs-CRP作為炎性細胞因子，參與機體血管內皮損傷、血栓形成和動脈粥樣硬化的病理過程，與糖尿病和腦梗死發生、發展密切相關[15]。TNF-α主要參與機體免疫應答和炎癥反應等多種病理過程，并且可誘發機體凝血機制，促進血栓形成，從而導致腦缺血缺氧性損傷加重[16]；IL-6作為一種促炎因子，其水平變化與神經功能受損程度和腦梗死體積呈正相關，并且會促進溶酶體釋放，從而導致腦組織損傷加重[17]；hs-CRP是一種急性期反應蛋白，能夠參與全身或炎癥反應[18]。因此炎癥細胞因子對于糖尿病合并腦梗死患者的診斷及病情發展程度的判斷具有重要作用。

中醫學認為腦梗死屬“中風”范疇，其發病機制主要為氣血陰陽虧虛，并與風、火、瘀、痰等多種因素相關，造成氣血逆亂于腦，主要病機為風痰阻絡。中醫學認為腦為元神之府，腦梗死患者風痰阻絡，導致竅閉神匿，神不導氣，臨床可表現為神識昏蒙、言語蹇澀等癥狀。因此，治以化痰醒腦開竅、疏通經絡。針刺作為一種祖國醫學特色療法，臨床中運用廣泛，具有獨特的臨床療效，醒腦開竅針刺法重用人中穴，人中穴為督脈和足陽明經的合穴，能夠醒腦開竅、幫助調暢氣血運行；三陰交穴位為肝脾腎精氣交匯之所，通過針刺三陰交可調節氣血、疏通經絡；內關穴是八脈交會穴，可寧心調血安神；極泉穴為手少陰心經之穴，可疏通經絡，使氣行通順，且可有利于肩膊不舉、四肢不收改善；合谷與尺澤共刺，有利于祛瘀止痛、疏通經絡；針刺委中穴有利于改善下肢屈伸不利，可疏通經絡[19]。現代研究證明針刺具有加快血流速度，增加血流量，降低血液黏稠度和血脂水平的作用[20]，同時針刺上述穴位能夠興奮腦血管系統，興奮大腦皮質，解除局部腦血管痙攣，改善局部微循環，從而有利于促進側支循環建立，增加腦組織血流，抑制腦細胞死亡，從而能夠促進頻死神經元功能恢復。

本研究結果顯示，兩組患者治療2周后NIHSS評分、BI評分、FMA-LE評分、BBS評分、中醫證候積分、血脂和炎癥因子水平均有所改善，且觀察組改善情況優于對照組，但兩組治療后患者HbA1c、FPG、2hPG水平，雖均較治療前明顯降低，但觀察組與對照組無明顯差異。提示兩種方法均能調節糖尿病合并亞急性期腦梗死患者神經功能、血脂、血糖及炎癥因子水平，在西藥常規治療基礎上，聯合醒腦開竅針刺法與常規針刺療法相比，雖對調節血糖無明顯療效，但能進一步促進神經元功能恢復，改善神經功能，調節血脂水平，減輕炎性反應，提高臨床療效，有較高的臨床價值。