造成頸椎及腰椎融合術后鄰近節段退行性變的因素

摘要：隨著脊柱融合及椎弓根內固定術技術的發展，脊柱椎間融合及內固定手術的數量呈常年上升趨勢，作為術后并發癥的鄰近節段退變（ASD）亦是越來越常見，但對于造成ASD的危險因素，各學者之間并沒有明確的共識。

【中圖分類號】R816.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）15--01

背景：對于臨床上常見的各型頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄、退行性側彎及椎體滑脫等疾病，頸椎前路減壓融合術（ACDF）及后入腰椎椎體間融合術PLIF及斜向腰椎椎體間融合術（OLIF）的手術量持續上升，作為術后晚期并發癥之一的鄰近節段退變（ASD）發生數量也逐年增多，目前將ASD區分為鄰近節段變性（ASDeg）及鄰近節段疾病（ASDis）。鄰近節段變性（ASDeg）定義為手術治療后相應節段鄰近椎間盤影像學發生改變。鄰近節段疾病（ASDis）則定義為有癥狀的鄰近節段變性（ASDeg），引起術后脊柱不穩或同一水平神經受壓引起疼痛或麻木。[1] 。一旦患者術后出現ASDis，不僅對病人身體上造成持續的痛苦，對患者家庭帶來打擊，也為病人心理蒙上陰影，對手術治療失去信心。目前的研究認為椎體鄰近節段負荷異常和活動度增加可能是ASD的發病因素，但其是由于自然病程、生物力學和危險因素多因素共同造成還是某一項或幾項因素造成還尚未有明確答案[ASD致病因素3/6/9]。

脊柱ASD發生的危險因素：

一、年齡：年齡在脊柱退變過程中扮演著非常重要的角色， 脊柱退

變通常被認為是脊柱隨著年齡增加的衰老過程， 脊柱退變的發生率和嚴重程度隨著年齡增長而增加。同樣，ASD的發生率也隨著年齡增加而明顯增加，高齡患者術后發生ASD的比例增高，出現時間提前。年齡>55歲是ASD發生的獨立高危因素。

二、體重

體重BMI也被認為是造成ASD的重要致病因素，OU等人將190例PILF分為BMI大于25及小于25的兩組，隨訪3-68個月后顯示BMI及ASD發生率呈明顯的正向相關.研究中對161例平均年齡65.4歲的腰椎融合術后患者進行隨訪，患者的BMI大于25時，術后10年內發生ASD的概率為32.5%，在BMI小于25的患者中，術后10年內發生ASD的概率僅為21.1%。

頸椎：1、病理改變：頸椎融合術后ASD的主要改變主要包括頸椎體前后方骨贅形成、椎間隙變窄、椎體滑脫、椎間盤突出、黃韌帶鈣化、椎管狹窄等[2] 。

發病率： 根據報道[3]有癥狀的鄰近節段疾病（ASDis）為每年2.9%，25.6%的人在10年內會出現新的鄰近節段疾病（ASDis）。Gore等人[4]對146例接受ACDF治療的患者隨后隨訪發現其中121例術前及術后有影像學資料的患者中，有31例患者在相鄰節段發生了頸椎病。對335例術后時間間隔大于60個月患者進行隨訪[5]，其中有28例患者死亡，死亡原因不相關，其中有147例患者隨訪丟失，剩余180名患者中，單節段手術111例，2節段手術60例，3節段手術7例，4節段手術2例。共83例使用鋼板。180例患者中有92%患者表現出退變評分增加。

頸椎的鄰近節段退變可發生于融合平面上、下，多見于上方節段，發生率為25.5%，下方節段發生率僅為2.6%[6]

[7]選取了64例ACDF組患者進行隨訪，其中有單節段及雙節段融合固定，以及201名受實對照組志愿者，得出結論ACDF組的ASD明顯高于對照組。可見，頸椎融合術與ASD的發病有一定關聯。

因素：BMI大于等于25的患者發病率較高，已經存在的相鄰節段狹窄、椎間盤退變、小管家突關節也是ASDis的危險因素[8]

鄰近節段的異常符合和活動度增加可能可以造成鄰近節段退變ASD的發生，根據Lawrence等人的報道，年齡小于60歲，相鄰節段之前就有椎間盤突變以及融合節段鄰近C5-6或C6-7的病人更容易發生ASDis[9] 。Ikenaga等人對融合了大于4個節段頸椎的31例病例進行了長達10年的隨訪，其中只有1例病患出現了ASDeg，說明頸椎的多節段融合并不一定是危險因.[10] .

Hilibrand[3]等人也對多節段的頸椎融合術后發生ASDis的風險明顯低于單節段的融合。Nassr等人[11]對頸椎術中軟組織破壞是否會加快ASD進行了研究，研究表明術中用定位針定位節段時定位錯誤時，錯損傷非融合椎間盤，術后2年的隨訪發現椎間盤發生退變的幾率更高，說明，術中的椎間盤軟組織破壞也是造成ASDis的因素之一。Wu等人發現[12]，頸椎前凸接近于生理曲線的患者發生ASDeg的概率較頸椎前凸矯正不良的患者要低，認為頸椎的矢狀面矯正不良可能是ASDeg或ASDis的危險因素。

腰椎：

病理改變：最常見的病理改變是關節突肥大性骨關節炎及椎管狹窄。其他的病理改變有包括節段失穩、間盤嚴重退變或間盤突出、退行性脊椎滑脫或獲得性脊柱滑脫。[12]

發病率：xia發現[17]腰椎融合術后ASDeg和ASDis的發病率分別為5-77%和0-27%，合并患病率分別為26.6%和8.5%

發病因素：研究[13]腰椎椎間融合術中，是否打開椎板對術后造成ASDeg或ASDis的影響，發現全椎板切除減壓融合術常導致術后的R-ASD（影像學變化且被定義為不需要再手術的放射學ASD），并建議謹慎選擇鄰近節段減壓指征，并在融合節段減壓時保留后路成分，亦防止R-ASD。另一項研究表明[17]，在動物實驗模型中，去卵巢的大鼠中，骨質疏松癥的大鼠出現ASDeg或ASDis的速度會更快，且使用ALN作為潛在性的治療，可減緩骨質疏松癥中的ASDeg或ASDis的進展。 Xinliang Zhang等人[20]收集了103個病例，這些病人都是L5-S1有癥狀且需要手術干預及L4-L5無癥狀但是產生腰椎間盤變性的病人。將其分為兩組，一組僅接受致病節段（L5-S1）的椎間融合、相鄰的L4-L5節段僅用椎間隙撐開和小關節突融合。二組則是固定L4-L5及L5-S1節段。術后隨訪等發現Pfirrmann IV級或是V級退變的鄰近節段是發生ASD的重要因素，并且得出椎間的非堅強固定的動態穩定可以保留節段的一些運動從而可以降低減緩ASD的發生。并且在一項161人的腰椎融合術后的研究中，顯示BMI大于25時、腰椎的小關節活動大于11°以及已經存在的腰椎椎管狹窄，均時造成ASD以及二次手術的重要危險因素。當這些危險因素存在時，應當在術前就仔細考慮手術的類型以及范圍。腰椎間盤的過度撐開，也被認為是ASD發生的一項危險因素，在一項85人的L4-L5治療患者的術后隨訪中發現，未出現ASD癥狀的患者椎間隙的高度為3.1±2.2mm，而R-ASD的椎間隙為4.4±1.7mm，ASDis則為6.2±2.6mm。

總結：一些關于頸椎和腰椎融合手術的長期隨訪研究表明鄰近節段退變和鄰近節段疾病是非常常見的。頸椎腰椎共同影響因素包括BMI，BMI大于25患者的ASD發病率較BMI小于25患者的發病率明顯增高，年齡同時也是影響加速ASD的因素，年齡大于55歲是造成ASD的獨立危險因素。其中在頸椎中ASD的退變可發生在固定的上方節段及下方節段，但上方節段的發生概率是下方節段發生概率的10倍左右。在頸椎融合術中，單節段發生ASD的概率較長節段固定發生ASD的概率明顯增大。鄰近節段已發生椎間盤退變的患者術后ASD發生率較大。頸椎前路使用定位針定位時插入椎間盤后術后ASD發生可能性增加。頸椎的矢狀面矯正不良是ASD發生的重要因素。在腰椎中后入手術是否打開椎板、后方結構是否破壞是造成ASD的因素。骨質疏松也是造成腰椎ASD的重要因素。腰椎的非堅強固定的動態穩定可以保留一些節段的運動從而降低ASD的發病，腰椎間盤的過度撐開也可加速ASD進程。

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作者簡介：莊光樣（1995-05）男，漢族，江西省九江市，昆明醫科大學第二附屬醫院，碩士，骨科