1927點陣銩激光聯合20%左旋維C治療眶下色素沉著的臨床效果觀察

孫曉娟 劉晶 王曌 葉丹 曾維惠

摘要：目的：本研究旨在觀察1927點陣銩激光聯合左旋維C治療眶下色素沉著的臨床療效及安全性，探討治療眶下色素沉著安全有效的方法。方法：選取我院的色素型和混合型眶下色素沉著患者30例，發病6個月～5年，半側臉對照實驗，其中右側下眼瞼每晚睡前和晨起眼周涂抹按摩20%左旋維C，并每月聯合同側下眼瞼1927點陣銩激光治療。左側下眼瞼每月僅行1927點陣銩激光治療。激光治療間隔1個月，4次為一個療程。通過皮膚顏色和亮度檢測、治療后診療者視覺模擬評分（VAS）和患者滿意度進行評價。結果：1927點陣銩激光聯合20%左旋維生素C在治療后一個月黑素指數、紅斑指數較單獨使用1927點陣銩激光低（P<0.05），皮膚亮度較單獨使用1927點陣銩激光高（P<0.05）。治療后一個月診療者視覺模擬評分和患者滿意度調查在1927點陣銩激光聯合20%左旋維生素C組高于單獨使用1927點陣銩激光組（P<0.05）。結論：1927點陣銩激光聯合20%左旋維生素C治療眶下眶下色素沉著較單獨使用銩激光療效確切。

關鍵詞：1927點陣銩激光;20%左旋維生素C;眶下色素沉著

【中圖分類號】R816.95 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）15--03

[Abstract]Objective：the purpose of this study was to observe the clinical efficacy and safety of 1927-dot thulium laser combined with L-vitamin C in the treatment of infraorbital pigmentation and to explore a safe and effective method for the treatment of infraorbital pigmentation.Methods：Thirty patients with pigmented and mixed suborbital pigmentation in our hospital were selected for a half side face control experiment.The right lower eyelid was smeared and massaged with 20%L-dimensional C every night before going to bed and in the morning，and treated with 1927 dot matrix thulium laser on the ipsilateral lower eyelid every month.The left lower eyelid was treated with 1927 dot matrix thulium laser every month.The interval of laser treatment was 1 month，and 4 times was a course of treatment.It was evaluated by skin color and brightness detection，visual analog score（VAS）and patient satisfaction after treatment.Results：one month after treatment，the melanin index The erythema index was lower than that of 1927 dot matrix thulium laser alone（P<0.05），and the skin brightness was higher than that of 1927 dot matrix thulium laser alone（P<0.05）.Conclusion：1927 dot matrix thulium laser combined with 20%levo vitamin C is more effective than thulium laser alone in the treatment of suborbital pigmentation.

Key words 1927 fracional laser;20%L-vitamin C;Infraorbital pigmentation

眶下色素沉著是涉及性別、年齡和種族的審美問題[1]。其病因是復雜的，包括由于粘蛋白沉積引起的過度色素沉著、血管擴張和靜脈淤滯、眼瞼皮膚變薄和眼眶區域的結構缺失[2]。本研究通過自身對照試驗，進而闡明1927點陣銩激光聯合20%左旋維生素C和單獨使用銩激光在改善色素型和混合型眶下色素沉著的療效及區別。

研究對象和方法

研究對象

共納入30例色素型或混合型眶下色素沉著患者參與此研究。入選患者平均年齡33歲（21～45歲）。治療前均征得患者知情同意（書面同意）。納入標準如下：以眶下色素沉著前來就診并經醫生評估有色素型或混合型眶下色素沉著;治療前4周內未進行任何眶下色素沉著治療;自愿加入本研究，已簽署知情同意并配合能完成隨訪者。排除標準包括：既往12個月內眶周區域接受過任何治療;既往12個月中有異維A酸、阿司匹林或免疫抑制劑使用史;正從事室外工作者;處于備孕期、妊娠期或哺乳期婦女。

研究方法

治療方案選取2020年9月至2021年9月至我院就診的色素型或混合型眶下色素沉著患者3例，發病6個月～5年，半側臉對照實驗，其中右側下眼瞼每晚睡前和晨起涂抹按摩20%左旋維C，聯合同側下眼瞼1927點陣銩激光治療，每月1次，4次為一個療程。左側下眼瞼僅行1927點陣銩激光治療，每月1次，連續4次。雙側激光治療參數一致，輻射能量3.5～4.5mj/cm2，輻射間距0.8mm，每發激光治療重復次數為1次，輻射移動時間1.5秒，掃描患區1遍，重疊區域10%。終點反應是治療區域皮膚微紅。治療結束后，噴用重組人酸性成纖維細胞生長因子，停留5min后，用無菌紗布包裹冰袋外敷20～30min，以減輕紅斑和燒灼感。治療期間用無菌眼罩保護眼睛。未使用使用任何局部或全身麻醉。要求參與者在治療期間和治療后3個月避免陽光暴曬，并日間涂抹廣譜防曬霜（SPF30）（≥30）。

皮膚顏色和亮度檢測根據黑色素和血紅蛋白對光譜的吸收原理，采用Dermalab Combo7200多功能皮膚檢測儀（丹麥Cortex公司））測量下眼瞼皮膚黑色素含量（MI）和紅斑強度（EI），數值越低，吸光度越低，皮膚越白，測量部位為下眼瞼中心點附近，每一部位重復測量4次，取平均值。同事檢測皮膚亮度CIE-L*，每一部位重復測量4次，取平均值。

醫生視覺模擬評分

采用盲法評估，由兩名研究人員根據前后照片使用視覺模擬評分（VAS）量表評估色素改善狀況。評分范圍從0到10。0分為無改善;1～4分為輕微改善;5～7分為中度改善;8～10分為明顯改善。

就診者滿意度評估

要求參與者按4分量表進行滿意度評估。（0=無改善（完全不滿意），1=一般改善（略滿意），2=良好改善（中等滿意），3=極好改善（非常滿意）[3]。

統計分析

采用SPSS18.0統計軟件對數據進行統計分析。結果以均數±SD（標準差）報告，計數資料采用單因素方差分析，等級資料采用非參數秩和檢驗，P<0.05為統計學意義。

結果

接受1927點陣銩激光和20%左旋維生素聯合治療的右側組，治療前和治療后一個月下眼瞼皮膚黑素指數分別為38.08±0.77和32.62±0.81，有顯著性差異（P<0.01，見表1）。接受單獨銩激光治療的左側組，治療前和治療后一個月下眼瞼皮膚黑素指數分別為37.91±0.82和33.50±0.981，有顯著性差異（P<0.01，見表1）。治療后一個月右側皮膚黑素指數與左側相比有顯著性差異（P<0.05，見表1），治療前和治療后一個月右側下眼瞼皮膚紅斑指數分別為15.42±1.77和10.28±2.14，有顯著性差異（P<0.01，見表1），接受單獨銩激光治療的左側組，治療前和治療后一個月下眼瞼皮膚紅斑指數分別為15.46±1.60和12.94±3.01，有顯著性差異（P<0.01，見表1），右側與左側比較差異不具有統計學意義（P>0.05，見表1）。治療后一個月右側與左側下眼瞼皮膚亮度指數有顯著性差異（P<0.01，見表1）。右側組醫生的視覺模擬評分高于左側組，差異有統計學意義（P<0.05，見表2），詳見表2。患者滿意度調查，右側組高于左側組，，差異有統計學意義（P<0.05，見表3），詳見表3。此外，VISA標準攝影顯示，在最后一次治療一個月后，雙側皺紋均較前減少。

數據以平均值±標準差表示。在所有測試中，p<0.05被認為有統計學意義。

結論

“何年齡段的眶下色素沉著都是一個極具美學意義的問題，因為它可能會把人描繪成悲傷、疲憊、緊張或衰老的狀態。眼眶周圍區域是最先顯示出衰老跡象的面部區域之一。即使是體積或結構上的微小變化也會影響患者的情緒和心理健康，甚至會削弱他們的信心和幸福感[3]。導致眶下色素沉著的潛在因素包括皮膚黑色素沉積，淚槽和眶下脂肪疝造成的陰影，眼眶下松弛和皺紋造成的陰影，以及覆蓋在眼輪匝肌上的皮膚薄而半透明，血管部位淺表，血流停滯[4]。在丁穎等人的綜述中，將眶下色素沉著分為色素型、血管型、結構型和混合型四種類型[5]。關于這種疾病就分型不同選擇的治療方案不同。色素型可選擇化學換膚，控制性破壞表皮和真皮中的黑色素。三氯乙酸已被廣泛使用于化學換膚，其3.75%的濃度與15%的乳酸聯合使用時，對90%以上的Fitzpatrick皮膚類型II-IV的患者有顯著的美容改善作用[7]。Kontochristopoulos等人[6]推薦10%三氯乙酸配合微針治療，優良率92.3%，4個月后無復發。20%的乙醇酸，一種α-羥基酸，也被廣泛使用[7]。激光治療可采用皮秒755 nm紫翠寶石激光，單次手術后3個月，眼底色素沉著幾乎完全消失，眶下色素沉著的外觀明顯改善，色素分辨率維持在5個月[，8]。血管型眶下色素沉著采用Q開關紅寶石激光（波長694 nm）治療眶下色素沉著，在兩次治療后，88.9%的患者獲得了超過50%的反應[4]。傳統的CO2和Er：YAG激光可以通過淺層皮膚色素減少以及膠原蛋白的增加和厚度的增加來修復眶下色素沉著，從而掩蓋潛在的肌肉和血管系統[8]，可應用于混合型眶下色素沉著的治療。強脈沖光（IPL）包括對色素過多或血管過多的皮膚進行選擇性光松解，它們已被證明能顯著減少黃褐斑中的色素沉著和紅斑，并被報道對眶下色素沉著有效[9]。它們更適合FitzpatrickⅠ-III型皮膚的患者。透明質酸填充物是治療眼眶下容積丟失和韌帶松弛導致的結構型眶下色素沉著的理想選擇[10]。自體脂肪移植是皮膚較薄、血管豐富所致的血管型眶下色素沉著和容積缺失的結構型眶下色素沉著的手術方法[10]。富血小板血漿（PRP）在眶下色素沉著，已證明可以增強皮膚顏色的均勻性，但對黑色素含量沒有影響[11]。手術下眼瞼成形術是治療暗影型眶下色素沉著的一種有效而有創傷性的方法[12]。

本研究使用1927nm銩激光進行治療，可以根據治療需要設定1927nm銩激光參數，調整輻射功率、持續時間或疊加模式來選擇非剝脫治療或剝脫治療。1927nm銩激光靶組織是水，具有較強的對水分反應現象，可以保持角質層原有狀態，而對表皮層和真皮層直接傳輸熱量。激光發射時是將一束激光通過振鏡轉化成許多微小光束，每一光束作用于表皮形成中心的剝脫帶和周圍的熱凝固帶并組成一個微熱損傷區（microscopic thermal zone MTZ），進而促使組織啟動“創傷修復機制”，同時通過對真皮層的光熱作用，達到膠原再生，具有美白，收縮毛孔、恢復彈性、去除細紋等治療效果。治療期間修復周期短暫，可在較短時間內恢復正常生活。具體治療機制為通過皮膚水分的汽化現象，破壞基底層的黑素細胞及生成表皮層MTZ，2～3日內生成痂皮，3～7內結痂逐漸脫落，角質凋謝脫屑，最終排除色素顆粒，同時傳達到真皮層上部的熱能量構建膠原蛋白及再生膠原蛋白，從使形成皮膚的毛孔收縮，去除細紋，恢復皮膚彈性及改善皮膚紋理。

皮膚美白劑經常用于治療眶下色素沉著，常用的化合物包括對苯二酚、維甲酸、維生素C、和多肽。大多數基于證據的研究評估了這些化合物對受損皮膚的影響，主要是黃褐斑，很少有研究涉及到它們在眼眶周圍色素沉著中的應用。皮膚真皮層75%由膠原蛋白組成，膠原蛋白保持皮膚彈性與潤澤，維持皮膚紋理細膩光滑。在膠原蛋白合成過程中需要多種羥化酶參與。維生素C是這些羥化酶維持活性的重要輔助因子，促進膠原蛋白生成以及衰老受損皮膚的修補和再生。維生素C還可延緩皮膚衰老。隨著年齡的增長，自由基在人體內逐漸增多堆積，自由基可影響細胞膜、蛋白質、核酸，造成氧化性損傷，這是皮膚老化的主要原因。維生素C可以有效清除這些自由基，減少人體對日光損傷的反應，增加人體對紫外線、可見光或紅外線引起的紅斑反應，這主要是通過清除自由基來實現的。自由基的清除對減緩皮膚的衰老進程、減少皺紋很有幫助。維生素C對皮膚還具有美白作用，主要表現在能與黑色素反應，抑制黑色素形成。在皮膚的基底層含有分泌黑色素的黑素細胞，當黑素細胞形成黑色素的功能亢進時，顏面就會出現色素沉著，發生雀斑、老年斑、黃褐斑和黑變病等。維生素C不僅能還原黑色素，還能參與體內酪氨酸的代謝，減少黑色素生成，還能與黑色素作用，減少黑色素沉積，通過多機制發揮美白作用。局部外用維生素C是顯著增加皮膚中維生素C含量的最有效方法。但要使維生素C經皮吸收達到最佳狀態，配方極其重要。維生素C屬于水溶性維生素，人體無法合成，只能從外界獲取，根據不同旋光度分為左旋和右旋維生素C。右旋維C分子量較大，不易被人體吸收，而且不穩定易氧化。左旋維。C可以直接經皮膚吸收，因此廣泛應用于美容護膚行業。本研究選擇20%左旋維C。

本研究聯合使用1927銩激光和左旋維C治療眶下色素沉著，激光具有光熱作用，同時形成微剝脫程度的皮膚創面，均有利于左旋維C經皮膚吸收而發揮藥效淡斑美白作用，兩種治療方式在淡化黑色素方面有協同疊加作用。在本研究可見，聯合使用1927銩激光和左旋維C治療眶下色素沉著組療效更加明顯，黑色素顆粒減少，皮膚亮度隨之提升。從表1可見，左右側兩組在治療后1個月紅斑指數均較未治療前降低，作用機制考慮為點陣銩激光可通過光熱作用加速局部血液循環，減少淺表靜脈血液瘀滯。兩組均較治療前眼部皺紋減少，考慮為1927點陣銩激光通過作用于真皮組織，刺激膠原再生所致。本實驗因樣本量少，研究有限，需進一步擴大臨床觀察和實驗研究范圍。

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作者簡介：孫曉娟，在讀碩士研究生;研究方向：皮膚疾病、皮膚美容。

通訊作者：曾維惠，主任醫師、教授;研究方向：皮膚疾病、皮膚美容。