一例結核性心包積液疑似合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的討論

次卓嘎 央珍

摘要：探討結核病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點及相關因素，分析患者發(fā)病情況，結合患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果判斷患者疾病情況。探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡及結核病間治療上存在的共通點及矛盾點，把握患者糖皮質(zhì)激素治療的藥品使用時間及選擇劑量，為患者選擇一個最優(yōu)的治療方案。

關鍵詞：多漿膜腔積液;心包積液;結核;系統(tǒng)性紅斑狼瘡

【中圖分類號】R52;R593 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）15--01

1資料與方法

1.1臨床資料

患者，27歲，男性，因氣促伴心悸1月入院 。入院前1月，無明顯誘因出現(xiàn)氣促伴心悸，氣促呈進行性加重，稍動即感，有食欲下降。心臟彩超提示：1.左房增大;2.心包大量積液;3.三尖瓣中度反流，肺動脈瓣輕度反流;4.心功能測值正常;5.心動過速;腹部彩超提示： 1.膽囊壁增厚、水腫;2.腹腔中-大量積液;3.肝、胰、脾、雙腎未見明顯異常;胸部CT 提示：1.雙肺考慮感染性病變（粟粒型肺結核可能性大）2.縱膈稍大淋巴結顯示;右側胸腔微量積液;3.右房及下腔靜脈增大，心包中量積液并少許積氣影，左胸壁少許積氣影。

4.掃及肝Ⅷ段鈣化灶，腹腔積液。患者否認結核病及接觸史，不抽煙，不酗酒，平日里飲食以油炸食品和碳酸飲料為主。

1.2診斷過程

1.2.1 結核病診斷標準

有感染的臨床表現(xiàn)并同時具備下述中至少一項： 1、痰或纖維支氣管鏡灌洗液、胸水、腦脊液等檢出結核分枝桿菌涂片或培養(yǎng)陽性;2、病灶病理活檢為干酪樣壞死和/或結核性肉芽腫; 3、典型的影像學表現(xiàn)和抗結核治療有效; 4無明確結核感染灶者，經(jīng)激素加量和常規(guī)應用較強的且可覆蓋革蘭陰性菌以及陽性菌的廣譜抗生素治療無效的情況下，經(jīng)抗結核治療（診斷性用藥）后臨床表現(xiàn)緩解及實驗室輔助檢查恢復正常。

1.2.2系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準

符合風濕病協(xié)會診斷標準：1、顴頰部紅斑; 2、盤狀狼瘡; 3、光敏感; 4、口腔潰瘍; 5、非侵蝕性關節(jié)炎; 6、蛋白尿（ >0.5g / d） 或尿細胞管型; 7、癲癇發(fā)作或精神病; 8、胸膜炎或心包炎; 9、溶血性貧血，或白細胞減少（<4000 /mm3 ）或淋巴細胞減少（<1500 /mm3），或血小板減少（<100 000 /mm3 ） ;10、抗ds-DNA抗體，或抗 Sm 抗體，或LE細胞，或梅毒血清反應假陽性。符合以上四項或四項以上方能確診。

查體：T 36.3℃，P 121次/分，R 22次/分，BP 113/86mmHg。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗糙，雙側肺下葉呼吸音降低，雙肺下葉叩診濁音，雙下肺可聞及少許濕啰音，雙下肢水腫。經(jīng)檢查患者胸腔積液為漏出液，再次復查后轉為滲出液。檢查患者自身免疫情況，查出抗核抗體陽性（+）;抗U1-nRNP/Sm抗體陽性（++）;抗Sm抗體陽性（+）心包穿刺液檢出結核分枝桿菌陽性?？剐牧字贵wIgG定量（ACA-IgG）2.85（陰性）;狼瘡抗凝物三項：狼瘡抗凝物DRVVT初篩（LA1）33.4秒、狼瘡抗凝物DRVVT確認（LA2）35.6秒、DRVVT標準比值（LA1/LA2）0.90;血常規(guī)：血小板計數(shù)182*10^9/L、白細胞計數(shù)5.12*10^9/L;血沉12mm/h;綜合患者體征及實驗室結果考慮躲漿膜腔積液結核可能大，SLE診斷依據(jù)不足。

2.治療方法

結核性心包炎診斷明確，治療上給予異煙肼+利福平+乙 胺丁醇+吡嗓酰胺四聯(lián)抗結核輔以小劑量醋酸潑尼松。因SLE診斷依據(jù)不足，抗癆治療2-3月后復查自身抗體譜、補體、直接抗人球蛋白抗體等檢查。

3.討論

該患者若系統(tǒng)性紅斑狼瘡確診，那么紅斑狼瘡合并結核治療上應如何治療？治療上是否存在矛盾點？系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療需要長時間應用激素或免疫抑制劑，激素是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎用藥。而患者免疫功能低下時，容易感染結核病。且在靜止的結核病灶可以復燃，活動性病灶更容易擴散。本例患者我們得知該患者的心包積液的病因為結核目前排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，但若抗癆治療2月后復查確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡，我們應制定怎樣的治療方案？由于相關文獻報道較少，且考慮其兩種疾病的共同病因可能為機體免疫系統(tǒng)受損造成功能減低所致，具體機制目前不明。經(jīng)查找多方文獻得知貧血和糖皮質(zhì)激素的日均劑量是系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并活動性結核的兩個獨立危險因素。因此，臨床醫(yī)師應注重糾正系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的貧血狀態(tài)，并根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的病情控制情況盡可能減少糖皮質(zhì)激素的用量。用藥期間我們應定期觀察和評估患者，保證療效與安全以達到最佳的治療目的。

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作者簡介：次卓嘎（1990.05-），女，藏族，西藏自治區(qū)拉薩市，大學本科，臨床藥師，研究方向：結核病患者的用藥監(jiān)護及不良反應