中心靜脈導管引流結合胸膜腔引流物檢查在胸腔積液診治中的應用

黃冬云　許文景

【摘要】目的：評估胸膜腔引流物檢查在胸腔積液診治中的價值。方法：觀察110例胸腔積液患者行胸腔閉式引流術后產生胸腔引流物的情況，并將引流物送檢病理，同步進行胸水脫落細胞學檢查，對比兩者的陽性診斷率。結果：胸膜腔引流物檢查的確診率和診斷率明顯高于胸水脫落細胞學檢查，差異有明顯統計學意義（P<0.01）。結論：胸膜腔引流物檢查對胸腔積液（尤其是惡性胸腔積液）的病因診斷有著很高的價值，非常值得在臨床上進行推廣。

【關鍵詞】胸膜腔引流物;惡性胸腔積液;病因診斷

[中圖分類號]R561 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）10-0064-02

胸腔積液是臨床上的常見病，及時診斷對患者的治療及預后都具有重要意義。臨床常用的胸腔積液的診斷方法有很多種，包括胸腔積液化驗、脫落細胞檢查、胸膜活檢、腫瘤標志物檢驗等，但其診斷的敏感性不高，內科胸腔鏡可以直接窺視病灶進行活檢，從而明確病因，現已成為臨床胸腔積液的診斷“金標準”[1]，但因為是有創性檢查且對技術和設備皆有一定要求，目前尚難以普及。近年來我科通過對胸腔積液患者應用中心靜脈導管進行引流，之后結合胸水化驗及胸膜腔引流物檢查，明確了許多胸腔積液的病因，現做如下報道。

1.對象和方法

1.1 患者資料 2019年1月至2019年12月在我院呼吸科檢查發現具有中等量以上胸腔積液且能初步排除漏出液的患者110例，其中男性63例，女性47例，年齡23～82歲，中位年齡57歲。

1.2 設備 一次性使用中心靜脈導管套件（深圳益心達）、一次性引流袋（康維，美昕）。

1.3 方法 （1）術前準備：檢查前進行血常規、血生化、凝血常規、心電圖評估患者全身情況，胸部超聲檢查進行胸水定位。（2）操作：患者取坐位前傾，根據超聲定位點結合體格檢查確定穿刺點，常規消毒、鋪洞巾，2%利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜，應用穿刺針垂直刺入胸腔，將導引鋼絲沿穿刺針遞送入胸腔，退出穿刺針，將中心靜脈導管沿導引鋼絲遞送入胸腔，退出鋼絲，固定引流管，抽取胸腔積液約100ml分別送檢常規、生化、脫落細胞、腫瘤抗原，之后連接引流袋，每日觀察引流袋中是否有引流物，若發現引流物，使用剪刀和鑷子將引流袋中的引流物取出，并立即置入裝有固定液（福爾馬林）的標本瓶中，送病理科檢查，同時更換新的引流袋。

1.4 觀察指標 患者中發現有胸腔引流物的比例、引流物檢查在胸腔積液的病因診斷率，引流物檢查與胸水脫落細胞學檢查陽性率比。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件包進行分析數據，率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

110例患者中有82例發現有胸膜腔引流物，發現率為74.5%，通過胸膜腔引流物找到明確惡性腫瘤依據的有38例，其中包括23例腺癌（圖一）、8例鱗癌（圖二）、5例小細胞癌（圖三）、2例漿液細胞瘤（圖四），另有6例患者得到了疑似診斷（發現疑似腫瘤細胞，但因細胞數量少未能行免疫組化進一步明確診斷，之后經胸腔鏡檢查確診為惡性胸腔積液），其余發現胸膜腔引流物的38例患者中，有15例經胸腔鏡等檢查最終診斷為惡性胸腔積液，另外23例患者最終診斷為結核性胸膜炎等良性胸腔積液。110例患者中胸水脫落細胞學檢查明確找到癌細胞的患者21例（圖五），找到疑似癌細胞的11例（圖六）。

在所有確診惡性胸腔積液的59例患者中，胸膜腔引流物檢查的確診率為64.4%（38/59），陽性診斷率（確診率+疑診率）為74.6%（44/59）;而在所有確診惡性胸腔積液的59例患者中，胸水脫落細胞學檢查的確診率為35.6%（21/59），陽性診斷率（確診率十疑診率）為54.2%（36/59）。胸膜腔引流物檢查的確診率和陽性診斷率皆明顯高于胸水脫落細胞學檢查，差異有顯著統計學意義（P<0.01）（表1）。

3 討論

針對胸腔積液患者如何優化診治流程一直是臨床醫生關注的熱點，行胸腔穿刺及胸水化驗是以前最常采用的辦法，但近年來我們對于該類患者大多數應用中心靜脈導管行胸腔閉式引流術治療，因為這樣可以避免因反復胸腔穿刺給患者帶來心理和生理上的創傷[2]，在置管后我們常規將患者胸水送檢脫落細胞學檢查，但發現陽性率低且即便是陽性也只能為細胞學診斷而滿足不了臨床需要。胸水脫落細胞蠟塊包埋技術可以提高陽性診斷率，但因操作相對較繁瑣而受到限制[3-4]。閉式胸膜活檢雖然操作簡便，但診斷陽性率較低[5]，近年來發展起來的內科胸腔鏡技術能夠在直視下取得胸膜病變組織，極大地提高了胸水病因的診斷率[5-6]，但因其畢竟有一定創傷和風險導致部分患者難以接受或難以耐受，且胸腔鏡檢查刊設備和技術皆有一定要求，目前普及率尚不高。

在胸腔積液引流過程中我們發現相當一部分患者可引流出類似組織樣的物質，將這些引流物及時送檢病理能使得部分患者明確診斷，這樣就避免了讓患者進一步行胸腔鏡、肺穿刺等相對風險較大的有創檢查，尤其對于那些高齡、體質孱弱的患者意義更大。此外我們的病人中有多位是已經確診的肺癌患者，經過一線以上治療進展同時合并胸腔積液，在這些患者中我們也通過胸腔引流物檢查不僅明確了胸膜轉移的存在，也讓患者有了足夠的組織樣本進行檢測以了解基因突變狀態及PD-L1表達[7]，對于指導臨床治療意義重大。

在本臨床研究中我們也發現有38例患者的胸膜腔引流物中未檢出有惡性腫瘤細胞，主要發現的成分為淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、間皮細胞及纖維組織等，但這部分患者中仍有巧人最后經胸腔鏡等檢查診斷為惡性胸腔積液，提示胸膜腔引流物檢查在惡性胸腔積液的診斷中存在一定的假陰性。另外的23例患者最后經內科胸腔鏡或臨床診斷性治療等方式證實為結核性胸膜炎或肺炎旁積液，也提示了胸膜腔引流物檢查在良性胸腔積液病因的診斷中價值有限。

總之，及時發現并送檢胸膜腔引流物是一項簡單易行且沒有創傷的方法，卻對胸腔積液（尤其是惡性胸腔積液）的病因診斷有著很高的價值，非常值得在臨床上進行推廣。

參考文獻

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通訊作者：許文景，E-mail：xwj0817@126.com