空軍飛行員半月板損傷的致傷因素與手術方法及術后停飛相關性的研究

半月板損傷是常見的膝關節運動損傷之一。隨著我軍軍事訓練的強度不斷提高，飛行員的身體素質在提高的同時，由于訓練強度的增大，關節損傷的幾率也逐漸增多。前期對飛行員四肢關節損傷的致傷因素進行分析結果顯示，膝關節損傷是主要的傷后導致手術的原因，其中前交叉韌帶損傷和半月板損傷是最常見的損傷，二者合計占所有運動損傷手術的78.9%，且交叉韌帶損傷中有50%以上合并半月板損傷[1]。因此，半月板損傷是發生率最高飛行員膝關節運動損傷類型。為了明確半月板損傷手術對飛行員復飛及功能的影響，本研究對半月板損傷術后超過2年的飛行員進行了研究。

1 對象與方法

1.1 對象自2012年7月—2018年12月空軍特色醫學中心順序收治術前診斷為單純半月板損傷或半月板損傷合并前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂需要手術的飛行員共60例，其中3例術中探查半月板損傷較輕，未行半月板切除或縫合術，予以排除，剩余57例納入研究，手術時平均年齡（34.6±7.5）歲，從受傷到手術時間0.2～316個月，平均（46.0±59.8）個月，平均身高（174.5±3.6）cm；平均體質量（77.1±9.3）kg；平均體質量指數（25.2±2.9）kg/m2；左膝24例（42.1%），右膝33例（57.9%）；吸煙者24例（61.5%）；飛行機種中：殲擊機19例、直升機14例、運輸機12例、教練機7例、其他機種5例；飛行時間200～10 000 h，平均（1 925.8±1 776.3）h。32例飛行員術中發現半月板損傷相對較輕，可以予以縫合后保留全部或部分半月板，24例飛行員損傷的半月板無法修復，行部分切除或全切。術前均行磁共振檢查（MRI）明確膝關節半月板損傷。

1.2 手術方法全部手術均由同一組醫師主刀完成。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，手術均在關節鏡下完成。術中探查并記錄關節內損傷情況，包括：內外側半月板、關節軟骨、前交叉韌帶、后交叉韌帶。記錄是否有髁間窩狹窄、游離體形成。對半月板損傷情況進行評估后，對于損傷位于白區或陳舊性損傷無法縫合的半月板予以部分切除或全切；對于無法縫合的層裂盡量保留相對穩定的上層后去除下層；對于損傷位于紅區或紅白交界區的橫裂予以盡量縫合，對位于半月板后1/2部的撕裂縫合方法采用FastFix全內縫合，對位于半月板前1/2部的撕裂縫合方法采用20 ml注射器針頭帶PDS線由外向內縫合后在皮下打結（圖1a～h）。同時伴隨有ACL損傷者，行前交叉韌帶取自體半腱肌和股薄肌肌腱移植單束解剖重建術（圖1i），同時合并軟骨損傷者行軟骨修整或軟骨微骨折術，對于行前交叉韌帶重建同時合并有髁間窩狹窄者行髁間窩成形術。

圖1 半月板損傷的處理及前交叉韌帶重建術

1.3 術后處理及隨訪對于單純半月板部分切除者，術后不限制下肢負重及活動，盡早進行功能鍛煉；對于半月板縫合者，術后3周內佩戴下肢支具保護，限制屈伸活動在0～90°以內，并避免患肢完全負重，到術后6周恢復完全負重及屈伸活動。對于合并前交叉韌帶重建者，術后用支具保護6周并減少患肢負重，術后3周開始屈伸練習，6周后僅在活動時佩戴支具，直至術后3個月。所有患者均在術后3個月后開始慢跑等訓練。

1.4 術后飛行合格標準根據以往經驗，不伴有前交叉韌帶重建的半月板損傷手術患者，一般術后3～6個月給予飛行合格結論。伴有前交叉韌帶重建患者，一般在術后5～6個月左右給予飛行合格結論，設置飛行合格標準如下：①有飛行意愿及飛行信心；②可以無障礙進出飛機座艙及操縱飛行器；③Lachman試驗及90°抽屜試驗膝關節松弛＜3 mm；④膝關節軸移試驗陰性、內外翻試驗陰性；⑤膝關節無腫脹及積液；⑥患側膝關節主動伸直無障礙，主動屈曲與對側差＜10°；⑦患側大腿肌肉圍度較對側差＜10%，膝關節屈伸肌力V級；⑧日常行走、跑步、上下樓無不適，無關節卡頓及不穩感；⑨磁共振復查膝關節內無明顯積液，縫合后的半月板形態、位置良好，無新發半月板損傷；⑩對于同時行前交叉韌帶重建者，磁共振復查重建韌帶存在并張力良好。

1.5 統計學處理應用SPSS 23.0軟件對數據進行分析。對于計量資料符合正態分布用表示，采用獨立樣本的t檢驗，如方差不等齊采用t檢驗；對于定性資料采用Pearsonχ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 導致飛行員半月板損傷的主要致傷因素導致飛行員半月板損傷的主要致傷因素是籃球運動，占所有損傷因素的50.9%，其次為軍事訓練，占17.5%，有12.3%沒有明確原因（表1）。

表1 導致飛行員半月板致傷原因分布表

2.2 影響飛行員半月板損傷后因素半月板縫合和切除在年齡體質量指數、受傷后到手術的時間、飛行時間上均差異無統計意義。合并ACL損傷和無ACL損傷在吸煙與否、年齡、體質量指數、受傷后到手術的時間、飛行時間上差異均無統計學意義。但合并ACL損傷者多有吸煙史（P＜0.05），合并軟骨損傷＞Ⅱ度的飛行員年齡較大（P＜0.01），受傷后到手術的時間更長（P＜0.01），飛行時間也更長（P＜0.05）。體質量指數對是否合并Ⅱ度以上軟骨損傷差異無統計學意義。合并髁間窩狹窄的飛行員，受傷后到手術的時間更長（P＜0.01），其他對是否合并髁間窩狹窄差異無統計學意義（表2、3）。

表2 吸煙對術中半月板能否縫合、合并ACL損傷、關節軟骨損傷、髁間窩狹窄的影響[例（%）]

2.3 半月板損傷術后停飛與復飛飛行員的臨床特點差異以停飛或復飛作為最終觀察點，評估停飛組與復飛組飛行員的臨床特點，統計結果顯示，半月板損傷術后，停飛飛行員年齡偏大（P＜0.05），傷后到手術之間的時間較長（P＜0.05），與恢復飛行的飛行員比較差異有統計學意義。因此，認為受傷后盡早手術有助于降低術后停飛的風險。2組體質量指數和飛行時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。2組患者是否抽煙、半月板損傷的處理方式、是否合并ACL重建、是否合并Ⅱ度以上軟骨損傷與最終停飛差異無統計學意義（P＞0.05）。停飛飛行員中4例（50%）合并髁間窩狹窄，復飛飛行員中4例（16.3%）合并髁間窩狹窄，差異無統計學意義（P=0.052）。

表3 影響半月板能否縫合、合并ACL損傷、關節軟骨損傷、髁間窩狹窄的影響分析

表4 停飛與復飛飛行員的比較

2.4 半月板損傷術后飛行員的停飛的原因8例停飛的飛行員中只有3例明確由于膝關節功能恢復不佳，日常運動疼痛明顯，影響飛行而停飛，這3例均為術前已有Ⅲ～Ⅳ軟骨損傷，有明確的骨關節炎表現。其余5例中2例因個人原因，飛行信心不足停飛；1例因其他疾病停飛；2例術后地面觀察超過2年仍未結論，按停飛統計。因此，雖然半月板損傷術后有8例飛行員停飛，但其停飛原因與手術本身沒有直接關系，半月板損傷手術本身并沒有增加半月板損傷后停飛的概率。

3 討論

3.1 飛行員半月板損傷的流行病學特點本研究顯示，籃球運動導致的損傷占第一位，這與以往對飛行員整體運動損傷情況分析結果是一致的[1]。因此，改變飛行員在平時體能訓練的方式勢在必行，比如：改善籃球運動場地、增加其他運動方式、加強訓練防護等。半月板損傷常伴隨ACL損傷一同發生，本研究中57例飛行員有35例（61.4%）合并ACL損傷。一項對5 000余例ACL損傷合并半月板損傷手術患者的隨訪顯示，半月板切除同時行ACL重建術術后隨訪2年顯示臨床療效比單純ACL重建差，而半月板縫合術合并ACL重建與單純ACL重建術比較差異無統計學意義。因此，為了獲得良好的手術療效，應盡量對半月板損傷進行縫合修復[5]。本研究中，半月板損傷而同時合并軟骨損傷21例（36.8%），合并髁間窩狹窄12例（21.1%）。合并軟骨損傷和髁間窩狹窄的飛行員普遍年齡偏大，且受傷到手術的時間偏長，因此，年齡偏大和傷后不及時診治是半月板損傷后合并軟骨退變甚至發生骨關節炎的危險因素。

3.2 影響半月板損傷后是否有機會縫合保留的因素半月板作為膝關節的重要結構，具有緩沖減震保護關節軟骨及增加關節穩定性和靈活性的作用[2]。半月板損傷后可造成膝關節疼痛、彈響及絞索，進一步損傷關節軟骨，加速膝關節骨性關節炎的進程。因此，對于半月板損傷，手術的目的是盡量保留相對有功能的半月板[3]。但是，很多情況下由于半月板損傷嚴重，往往不能保留，需要部分切除或全部切除，而半月板切除會導致膝關節退變加速。因此，在半月板手術中對于有愈合可能的損傷，盡量予以縫合修復，即便有些損傷需要部分切除，也盡量保留部分有功能的半月板組織，并通過縫合予以維持穩定性。一項對339例半月板修復手術患者進行10年以上的隨訪研究顯示，40歲以上組和40歲以下組，長期隨訪功能差異無統計學意義，是否同期行ACL重建或軟骨微骨折也對長期隨訪結果無影響[6]。本研究發現，在飛行員群體中，年齡、體質量指數、傷后至手術時間長短、飛行時間等均不是影響半月板可以縫合的因素。因此，對于半月板損傷應當盡量予以縫合保留。

有研究顯示，半月板損傷術后總體效果良好，運動員半月板損傷術后80%可以恢復傷前高水平運動[4]。本研究通過2年以上的觀察，飛行員半月板損傷術后也沒有因為手術原因導致停飛的現象，沒有發現半月板縫合和切除對術后恢復飛行上的區別，這可能是由于半月板切除導致的關節退變是一個相對緩慢的過程，可能需要更長的時間才能顯示出其對關節功能的影響。

綜上所述，飛行員半月板損傷后，沒有足夠的重視，延誤診治，導致關節合并軟骨損傷、髁間窩狹窄等骨性關節炎的表現是其手術后停飛的主要原因，而手術中是否行半月板縫合或切除、是否同期行ACL重建，并不影響術后恢復飛行。傷后盡早手術，對半月板進行縫合修復保留有助于降低遠期骨性關節炎的進展。應加強飛行員在日常訓練中防傷的意識，減少單一以籃球進行體能訓練的方式，基層場站對飛行員膝關節損傷后應足夠重視，必要時盡早進行磁共振檢查時明確診斷，早處理，以降低膝關節半月板損傷后停飛的概率。