顱內動脈瘤患者焦慮及抑郁評估工具研究進展

李星茹，周甜甜，畢蒙蒙

(南昌大學a.護理學院； b.第二附屬醫院血管外科，南昌 330006)

焦慮和抑郁是造成全球疾病負擔的2個重要因素[1]，顱內動脈瘤患者初步確診時，由于缺乏對疾病知識的了解、身體角色及職能的突然變化，焦慮、抑郁情緒隨之產生[2]。VETKAS等[3]指出大多數顱內動脈瘤患者身體康復良好，但多伴有焦慮及抑郁情緒，可加重病情變化，影響患者的治療和生活質量。因此評估顱內動脈瘤患者焦慮及抑郁情緒尤為重要。而目前國內關于顱內動脈瘤患者焦慮及抑郁評估工具的研究較少。本文綜述顱內動脈瘤患者焦慮及抑郁評估工具，以期為研究者選擇適合的評估工具提供參考，以便其針對性地采取護理措施，降低不良心理對治療的影響，進而提高患者的生活質量。

1 顱內動脈瘤與焦慮及抑郁情緒

顱內動脈瘤是顱內動脈管壁局限性擴張產生的腦血管瘤樣突起[4]，患病率為3.2%，病死率為50%[5]。動脈瘤具有潛伏性，通常出血時才會發病[6]，并發癥多且風險極大[7]。隨著顯微神經外科技術的發展，用顯微外科夾閉塞動脈瘤成為治療的金標準。后來，腦血管導管技術和外科血管造影術的出現，使創傷小，療效好的血管內栓塞術逐漸發展[8]，但其作為強烈的應激源，給患者帶來了不同程度的焦慮、抑郁情緒。SU等[2]報道，超過70%的顱內動脈瘤患者有輕微至嚴重的焦慮和抑郁情緒，其中女性焦慮更為突出[5,9]。20%行開顱或介入治療的患者在術后會出現不同程度的焦慮和抑郁情緒[10]，易發生行為改變，影響患者治療效果和生活質量。

2 顱內動脈瘤患者焦慮及抑郁常用評估工具

2.1 醫院焦慮與抑郁量表

醫院焦慮與抑郁量表(HADS)是由ZIGMOND等[11]研制的用于篩查焦慮及抑郁的自評量表，而非診斷工具。該量表含焦慮量表(HADS-A)和抑郁量表(HADS-D)，評分等級為無癥狀(0～7分)、輕度(8～10分)、中度(11～14分)和重度(15～21分)[12]。11分為兩子量表的臨界值，但該臨界值選擇仍然存在爭議[13]，可能與受試者及其所在環境存在差異有關。HADS-A以行為出現頻次量化焦慮程度，不能充分檢測出特定的焦慮障礙[14]，該量表參考文獻較為陳舊，且忽視軀體癥狀[15]。通常焦慮較抑郁出現較早，此時HADS可為提前出現焦慮的顱內動脈瘤患者提供早期干預措施[15]。PALA等[5,16-17]運用HADS對顱內動脈瘤患者進行評估，證明個體化健康宣教對焦慮抑郁具有改善作用；VON VOGELSANG等[9]指出HADS-D對重度抑郁患者篩選率更高。HADS總Cronbach’s α為0.91，各子量表的內部一致性較高(HADS-A的Cronbach’s α為0.68～0.93，HADS-D的Cronbach’s α為0.67～0.90)[18],敏感性和特異性均≥0.80，焦慮和抑郁分量表重測信度分別為0.91和0.82[9]。HADS量表簡短方便，耗時約2～5 min,但有關其維度結構及信度研究較少[13]，且大多數HADS準確性研究中因樣本量太小，無法精確估計其準確性[15]。

2.2 漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表

漢密爾頓焦慮量表(HAMA)又稱HARS，是由HAMILTON[19]于1959年編制的用于醫生評定焦慮、抑郁癥狀嚴重程度的量表，目前已被翻譯為多種語言，被作為近年來設計量表的基準[20]。該量表設計的最初目的是將其用于焦慮癥患者(由于壓力產生焦慮)，即其并不能診斷伴有其他病理的焦慮癥。該量表共14個條目，每一個條目都以數字為基礎進行評分，從0(不存在)到4(嚴重)，并涵蓋心理和軀體癥狀。總分評定為：1)無焦慮(0～7分)；2)可能焦慮(8～14分)；3)肯定焦慮(15～21分)；4)明顯焦慮(22～29分)；5)嚴重焦慮(≥30分)。該量表對于區別焦慮和抑郁備受爭議[20]。HAMA能較好地反映疾病嚴重程度，其總分評定的重測信度為0.93，各單項癥狀評分的重測信度為0.83～1.00，具有良好的信效度[4]。1年后，HAMILTON[20]編制漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，該量表的評分等級為無抑郁癥狀(<7分)、輕度抑郁(7～17分)、中度抑郁(18～24分)和重度抑郁(≥25分)。HAMD總分評定的信度系數r為0.88～0.99，具有良好的信效度，將HAMA、HAMD與認知量表聯合應用于顱內動脈瘤患者，表明焦慮、抑郁情緒與認知水平呈負相關[4]。朱園園等[21]在探究聚焦護理模式對血管內介入栓塞術治療的顱內動脈瘤患者的影響時，運用HAMA和HAMD進行評估，表明該模式可減輕患者焦慮及抑郁情緒。但HAMA和HAMD均屬于他評量表，評估過程具有復雜性，且對評估人員的技術要求高，臨床醫生評估癥狀嚴重程度的方式可能會降低量表的可靠度，因此兩量表對于病情的反映的有效性仍存在爭論[20]。該量表的執行時間為12～15 min,完成量表所需的時間、經驗和培訓，可能使其在臨床使用中受到一定的限制。

2.3 焦慮自評量表和抑郁自評量表

焦慮自評量表(SAS)是由ZUNG[22]于1971年基于美國主要精神病學文獻中列出的診斷標準編制而成，是分析患者焦慮癥狀的臨床工具。該量表共20個項目，采用1～4級評分法，其中正向題按1～4分計分；反向題按4～1分計分。總分為項目之和，共80分，總分乘1.25為得分。分為存在焦慮狀況(>50分)、輕度焦慮(50分≤得分<60分)、中度焦慮(60分≤得分<70分)和重度焦慮(≥70分)[3,7,23]。得分越高，焦慮程度越重。該量表Cronbach’s α系數為0.897，重測信度為0.913[22]。而抑郁自評量表(SDS)從構造的形式到具體評定方法都與SAS相似，臨床應用中易出現混淆[24]。SDS按癥狀出現頻度評定，分為沒有或很少時間、少部分時間、相當多時間、絕大部分或全部時間4個等級[7,23,25]。SDS[26]條目選擇是基于對抑郁癥狀的因素分析研究，包含20個條目，每個條目采用1～4分4級評分法計分。總分計算方式與SAS相同，分為存在抑郁狀況(>50分)、輕度抑郁(50分≤得分<60分)、中度抑郁(60分≤得分<70分)和重度抑郁(≥70分)。梁培銀等[27]在對顱內動脈瘤栓塞術圍手術期患者的研究中，運用SAS和SDS進行評估，并指出認知行為干預對患者應激反應具有改善作用。該量表的信度為0.92，Cronbach’s α系數為0.788。有文獻[4,25,28]認為SAS和SDS信效度良好，且不受年齡、性別、經濟地位、文化背景、專業等因素的影響，能直觀反映患者主觀感受，簡單易行。因SAS和SDS具有較好的信度且方便易行，目前已廣泛應用于初篩、情緒評定、調查和科研中。但這類自評量表中的條目內容具有普適性，未來研究應探索出針對顱內動脈瘤患者焦慮及抑郁的評估工具。另外SAS、SDS與HAMA、HAMD得出的癥狀嚴重程度級別一致性不高，不能直接等同于醫生評定的臨床癥狀嚴重程度[4,29]。

2.4 狀態-特質焦慮問卷

狀態-特質焦慮問卷(STAI)是SPIELBERGER等[30]于1970年編制的用以測量焦慮的常用工具，廣泛應用于內科、外科及精神科[31]。該量表包含狀態焦慮量表(S-AI)和特質焦慮量表(T-AI)。S-AI用于根據情境變化的短暫焦慮，如憂慮、緊張、擔憂等；T-AI用于評定較穩定的焦慮、緊張性特質[32]。S-AI和T-AI均含有20項問題。S-AI的反應選項可評估當前情緒的強度:1)一點也不，2)有點，3)一般，4)非常；T-AI的反應選項可評估感覺的頻率:1)幾乎從不，2)有時，3)經常，4)幾乎總是。目前，STAI的簡短版本已被開發。陳熊虎等[33]在探究音樂療法對顱內動脈瘤圍手術期患者的影響時，采用STAI對其焦慮情緒評估，結果表明該療法可改善患者的不良情緒。OTAWARA等[31,33]運用STAI對顱內動脈瘤患者手術前后的焦慮情緒進行評估比較，結果表明STAI是顱內動脈瘤患者焦慮情緒的有效評估工具。VON VOGELSANG等[9]采用STAI對破裂后的顱內動脈瘤患者焦慮水平進行測量，并指出STAI的分數在20～80分，分數越高表明焦慮程度越高[30]。T-AI與S-AI具有高度相關性，T-AI的重測信度較高于S-AI。STAI在國內外測試均具有良好的信度和效度，其中文版T-AI內部一致性信度為0.8825，中文版S-AI為0.9062[4,14,34]。但STAI的結構效度在區分焦慮和抑郁方面存在一定的局限性，尤其是T-AI。可能與該分量表是描述一種長期存在的特征有關，臨床醫生和研究人員在檢測相對較短時間內焦慮情緒變化時，具有一定的限制[14]，一般來說，出于這一局限性，許多人選擇單獨使用S-AI。

2.5 貝克抑郁量表修訂版

貝克抑郁量表修訂版(BDI-IA)于1993年被修訂[35]，用來評估與絕望和易怒相關的抑郁癥狀、負罪感、懲罰感以及身體癥狀(如疲勞、體重減輕)。BDI-IA含消極自我態度、消極情緒和軀體癥狀3個亞量表，共21個項目，是一份多項選擇自述問卷。按0～3分4級評分法計分。總分越高，抑郁癥狀越嚴重，根據抑郁嚴重程度分為無抑郁(<10分)、輕度抑郁(10分～18分)、中度抑郁(19分～29分)和重度抑郁(≥30分)。12分為該量表的臨界值。WENZ等[36]于2016年運用BDI-IA對偶然發現的顱內動脈瘤患者進行評估，證實有效干預可降低不良情緒的發生率，并指出BDI-IA的內部一致性和可靠性較高，Cronbach’s a系數約為0.85，敏感性為0.73，特異性為0.77；另有研究[37]表明子量表與總量表的預測能力無顯著差異。該量表為篩查工具，并非診斷工具，可能會高估患者的抑郁癥狀[37]。隨著BDI的不斷修訂，BDI-Ⅱ版本出現，盡管BDI-IA已被BDI-Ⅱ取代，它仍被廣泛使用，是心理健康領域中使用最廣泛的抑郁癥狀測量方法，但其在國內尚未被推廣。

3 常用評估工具的異同點分析

上述用于測評顱內動脈瘤患者的量表在條目評分、條目數量等方面的異同點，見表1。

表1 顱內動脈瘤焦慮及抑郁評估工具信息

表1(續)

4 總結與展望

目前有關顱內動脈瘤患者焦慮及抑郁評估工具尚無統一、客觀標準。在國內，大部分評估工具得到廣泛應用，且信效度良好，對臨床實踐具有重要意義，其中SAS、SDS以及HAMA、HAMD應用最為廣泛，而HADS、STAI和BDI-IA應用較少，另外部分量表樣本量小，且樣本來源局限，未來應增加此類量表在顱內動脈瘤患者焦慮及抑郁評估相關研究中的應用，擴大樣本量及樣本來源，進一步證實量表的有效性。上述量表大多已經被漢化，都具有各自的特點，但缺乏本土特色且專門針對顱內動脈瘤患者焦慮及抑郁情緒的評估工具，未來仍需進一步對如何選取評估工具，選取何種評估工具進行探討，并結合我國的國情，完善已有工具，研制出適合顱內動脈瘤患者焦慮及抑郁情緒的評估工具，以期能科學、準確、客觀地評估顱內動脈瘤患者不良心理，進而采取有效的心理干預措施，降低焦慮及抑郁對治療的影響。