舌咽神經痛的診斷和治療

荊洲，付旭東

(鄭州大學第五附屬醫院，河南 鄭州 450000)

1 舌咽神經痛的定義

1910年Weisenburg[2]首次敘述了舌咽神經痛，是指局限于舌咽神經分布區域，即扁桃體、咽喉、舌根、耳道內的一種復發性陣發性劇烈刺痛。舌咽神經痛可分為原發性和繼發性兩類。原發性舌咽神經痛的病因和發病機制尚不確定，多數認為責任血管對舌咽、迷走神經根的機械性壓迫、牽拉可導致舌咽神經痛，也可能與舌咽神經發生脫髓鞘性改變有關。1977年Jannetta[3]認為血管在顱神經根進/出腦干時對其形成壓迫是引起該病的病理基礎。Laha[4]等學者研究發現在舌咽神經和迷走神經進/出腦干處，小腦后下動脈通過并形成壓迫可引起舌咽神經痛。1999年Matsushima[5]在小腦后下動脈區域插入一根微導管，從而誘發出舌咽神經痛，證實了血管壓迫可引起舌咽神經痛。Hitotsumatsu[6]等學者認為后組顱神經脫髓鞘，血管壓迫后觸發短路機制與舌咽神經痛的產生有關。錢從光[7]報道了莖突過長或莖突內側傾斜角度過大可壓迫刺激舌咽神經而發生舌咽神經痛。繼發性舌咽神經痛又稱癥狀性舌咽神經痛，常是其他病變侵犯了該神經所致，如莖突過長導致的Eagle綜合征、橋小腦角區的腫瘤、炎癥、外傷以及舌咽神經分布區域發生組織病變(如鼻咽癌、扁桃體腫病或動脈瘤)所引起。

2 舌咽神經痛的臨床表現

舌咽神經痛按病因分為原發性舌咽神經痛和繼發性舌咽神經痛，按疼痛部位分為口咽型舌咽神經痛和耳型舌咽神經痛，按疼痛的癥狀特點分為典型舌咽神經痛和非典型舌咽神經痛[8-10]。

2.1 病因分類

2.1.1 原發性舌咽神經痛

亦稱特發性舌咽神經痛，往往無明確的病因，在臨床上最為常見。表現為：(1)疼痛：發生在一側舌根、咽部、扁桃體部及耳根部等舌咽神經及迷走神經分布區的疼痛；(2)疼痛性質：疼痛常突發突止，持續時間多在數秒至數十秒之間，一般≤2分鐘，呈刀割樣或燒灼樣陣發性刺痛，間歇期完全正常；(3)誘發因素：常在說話、咳嗽、打哈欠、吞咽及舌部運動時誘發疼痛[11-12]；(4)“扳機點”：往往有“扳機點”，部位多在咽后壁、扁桃體窩和舌根部，少數在外耳道[13-14]；(5)無神經系統陽性體征；(6)其他癥狀：患者在發作間歇期無任何痛苦，但由于害怕引起疼痛而不敢進食和談話，因此患者也常表現出流涎、消瘦、脫水、喉部痙攣感甚至出現心律紊亂及心源性暈厥等癥狀[15-16]。常見于40歲以上的患者。

2.1.2 繼發性舌咽神經痛

亦稱癥狀性舌咽神經痛，是指由顱內外器質性病變侵犯舌咽神經而導致的舌咽神經痛。表現為：(1)疼痛：疼痛發作時間較長，一般＞2分鐘，或為持續性疼痛并陣發性加重；(2)誘發因素：誘發因素常不明顯；(3)“扳機點”：常無“扳機點”；(4)舌咽神經損害癥狀：一側舌咽神經損害呈現出同側舌后1/3味覺障礙，舌根及咽頰部痛覺喪失，腮腺分泌功能紊亂。一側舌咽、迷走神經損害，表現為同側軟腭麻痹，咽感覺減弱或喪失，咽反射消失。雙側舌咽神經損害表現為不能發音及吞咽。(5)臨近腦神經損害：可出現頸靜脈孔綜合征：為一側舌咽、迷走和副神經損傷。維拉雷綜合征(Villaret綜合征)：為一側舌咽、迷走、副神經和舌下神經損傷，常同時伴有同側霍納綜合征(Horner綜合征)表現。腦橋小腦角綜合征：為腦橋小腦角池病變導致病側面、前庭蝸、三叉、舌咽、迷走等腦神經損害。(6)若為鼻咽癌所致，可在鼻咽部發現腫塊、鼻涕中帶血、頸部淋巴結腫大等。多見于40歲以下的患者。經頭顱CT、MRI等檢查可明確診斷。

2.2 部位分類

2.2.1 口咽型舌咽神經痛

痛區始于咽部一側的扁桃體，咽側壁，舌根部或軟腭，此型最為多見，常向耳道深部放射。

2.2.2 耳型舌咽神經痛

系舌咽神經鼓室支受累所致，痛區始于外耳、耳道深部及乳突，或介于下頜角與乳突之間，常表現為局限在耳內深部的陣發性劇烈疼痛，很少放射到咽部，此型較為少見。

2.3 癥狀分類

2.3.1 典型舌咽神經痛

臨床上較為多見，常表現為(1)疼痛部位多位于一側舌根、咽部或扁桃體部；(2)有“扳機點”和明顯的誘發動作；(3)疼痛時間常驟發驟止，多在數秒至數十秒之間，有明顯的間歇期且間歇期完全正常；(4)舌咽神經功能正常。原發性舌咽神經痛多為典型舌咽神經痛。

2.3.2 非典型舌咽神經痛

臨床上較為少見，常表現為(1)疼痛部位可涉及外耳、外耳道、乳突區或介于下頜角與乳突間；(2)無明確“扳機點”和誘發動作；(3)疼痛持續時間延長或為持續性發作并陣發性加重；(4)舌咽神經功能減退癥狀，如舌咽部感覺和舌后部味覺減退、軟腭麻痹、咽反射消失。繼發性舌咽神經痛多屬此型。

3 舌咽神經痛的診斷和鑒別診斷

3.1 診斷

①臨床表現：具有典型的臨床癥狀。

②“扳機點”試驗：用棉簽或探針觸及咽后壁、扁桃體、舌根或耳根部可引起典型發作。

③局麻試驗：用2%可卡因溶液涂抹在疼痛區域，可使疼痛減輕或消失。舌咽神經痛患者的可卡因陽性率可達90%。用1%普魯卡因溶液涂在患側扁桃體上極，亦可制止疼痛發作[17]。

④鼻咽部及后組顱神經系統檢查無陽性體征。

⑤出現舌咽神經功能障礙或雙側同時起病可能為繼發性舌咽神經痛，但特異性較差[18-19]。

⑥影像學檢查(頭顱CT、MRI等)有助于鑒別原發性或繼發性舌咽神經痛。

3.2 原發性舌咽神經痛鑒別診斷

原發性舌咽神經痛需與以下疾病進行鑒別：

①繼發性舌咽神經痛：莖突過長、橋小腦角區腫瘤、咽旁間隙病灶、鼻咽癌、后顱窩動靜脈畸形等可引起舌咽神經痛[20-21]。

②三叉神經痛：疼痛以顏面部為主，表現為三叉神經分布區突然出現的電擊樣劇痛，“扳機點”常在鼻翼、口周、口腔牙齦、眶上孔、眶下孔等處，易在洗臉、說話甚至觸摸面部時誘發，多見于中年以上女性，卡馬西平治療有效[22-23]。

③喉上神經痛：疼痛部位起自一側下咽部，疼痛性質呈燒灼、電擊樣，可向同側下顎及外耳道放射。疼痛發作呈間歇性，易在舌部運動、轉頭時誘發，往往有“扳機點”，多位于梨狀窩及甲狀舌甲膜區域，該區粘膜表面麻醉可止痛[24-25]。

④膝狀神經節痛：又稱中間神經痛、原發性耳痛，是一種極為罕見的面神經痛，疼痛部位主要集中在耳內深部，亦可向顳區或下頜角放射，疼痛呈間歇性發作，常常被外耳道后壁的感覺或機械刺激所誘發[26]。

⑤蝶腭神經痛：臨床上亦稱叢集性頭痛、睫狀神經痛，屬原發性神經血管頭痛之一，主要表現為蝶腭神經節分布區域的鼻腔、蝶竇、硬腭等顏面深部的持續性疼痛，疼痛性質呈燒灼、針刺樣，可呈持續性或周期性發作，疼痛可放射至眼眶深部、齒齦、耳及乳突部，封閉蝶腭神經節可緩解疼痛[27]。

4 舌咽神經痛的治療

舌咽神經痛的治療可以是藥物治療，也可以是外科治療。舌咽神經痛患者首先考慮藥物治療，在藥物不耐受、無效、過敏或副作用的情況下，應考慮手術治療方案。

4.1 藥物治療

原發性舌咽神經痛的藥物治療效果確切，尤其適合初發原發性舌咽神經痛患者。但對于繼發性舌咽神經痛患者治療效果不明顯，此類患者往往需要早期手術干預。

舌咽神經痛患者治療早期可采用止痛劑、鎮靜藥或表面麻醉噴霧等[9]。目前舌咽神經痛患者的首選藥物是卡馬西平，其他常用藥物還有苯巴比妥、苯妥英鈉等，但大部分療效不肯定[28]。

對于初發原發性舌咽神經痛患者，卡馬西平的療效確切。此藥劑量為0.2g～1.2g/d，不僅止痛，而且對于舌咽神經痛引起的心動過緩、暈厥等同樣有效，但也會表現出嗜睡、視力模糊、胃腸道反應、白細胞減少、肝腎功能降低等毒副作用，隨著病程延長，藥物療效逐漸降低。苯妥英鈉對舌咽神經痛有一定療效，但不如卡馬西平可靠，止痛效果也不完全，長期服用可發生眩暈、血小板件減少、骨質疏松等不良反應，常作為卡馬西平過敏的替代藥物。據報告[29-30]鹽酸度洛西汀作為一種雙遞質抗抑郁藥，通過抑制神經元對5-羥色胺(5-HT)及去甲腎上腺素(NE)的再攝取，可治療卡馬西平無法緩解的舌咽神經痛。加巴噴丁是一種γ-氨基丁酸(GABA)衍生物，其不良反應小可適用于各種神經痛。Moretti[31]等報道對卡馬西平療效不佳的舌咽神經痛患者，加用加巴噴丁治療效果良好，期間無明顯不良作用。而普瑞巴林作為另一種GABA的衍生物，其作用機制與加巴噴丁相似，且低劑量有效、不良反應小，也被廣泛用于治療舌咽神經痛[32]。巴氯芬是GABA受體激動劑的一種，能夠抑制興奮性氨基酸(如Glu、Asp)的釋放，抑制單突觸與多突觸的脊髓傳遞，從而可用于治療舌咽神經痛[33-34]。

典型原發性舌咽神經痛的自然恢復幾乎是不可能的，藥物治療安全性高，常在發病初期取得良好的療效，但不足之處在于病程長、易復發、部分患者不能耐受，因此對于藥物治療效果欠佳或無效的舌咽神經痛患者則應盡早考慮外科治療方法。

4.2 外科治療

外科治療方案有多種，包括封閉療法、經皮穿刺射頻熱凝術、伽馬刀手術、微血管減壓術和舌咽神經聯合迷走神經上段根絲切斷術等。

4.2.1 封閉療法

利多卡因是一種局部麻醉劑，用2%的利多卡因在患側咽后壁粘膜下點狀注射，每點注射0.3～0.5mL，共注射6點，或在患側扁桃體下極注射2～3mL，每5日注射一次，共注射2次，可阻斷痛覺傳導通路，達到止痛效果。此外，利多卡因具有擴血管作用，可改善舌咽神經局部微循環，起到一定治療作用。張玉琴[35]等對12例舌咽神經痛患者采用利多卡因封閉治療，注射后疼痛消失，半年后復發2例，隨訪1年后復發3例，但癥狀均較治療前輕，再行封閉療法1～2次，疼痛完全消失。劉成菊[36]等報道應用利多卡因封閉治療2次，癥狀消失，隨訪2年未復發。該治療方法優點是顯效快，易操作，手術創傷小，無嚴重不良反應，可反復進行，缺點是患者易耐受，疼痛易復發。

4.2.2 經皮穿刺射頻熱凝術

頸靜脈孔被硬腦膜間隔分為巖部、神經部及乙狀部，神經部的硬腦膜形成舌咽道及迷走道，分別含有舌咽、迷走及副神經[37]。這種解剖學上的差異使得射頻熱凝毀損舌咽神經時不會對其他神經造成損傷。頸靜脈孔的前內側即為神經部，穿刺定位的標志為顳骨莖突，在CT掃描儀和射頻儀刺激測試系統引導下，把射頻針放置到舌咽神經處，通過調節輸出電壓和熱凝溫度，使損傷灶的范圍得到精準控制，從而達到止痛而不損傷周圍神經血管的目的。沈旭輝[38]等對16例舌咽神經痛患者實施CT引導下射頻熱凝毀損術，術后3個月隨訪時，14例疼痛完全消失，1例明顯緩解，1例輕度緩解，療效明顯。該治療方法雖然可導致舌咽神經功能障礙(如舌咽部感覺和舌后部味覺減退)，但程度大都較輕，患者可以耐受，即使選用較低的熱凝溫度也可減輕患者癥狀。此法優點是療效可靠，痛苦小，無嚴重不良反應，可反復進行，缺點是熱凝破壞舌咽神經時可引起迷走神經過度興奮癥狀，如低血壓、心動過緩等。

4.2.3 伽馬刀手術(GKS)

臨床上伽馬刀手術(GKS)在治療三叉神經痛(TN)方面應用較多，由于舌咽神經痛和三叉神經痛有相似的發病機制，因此也常被用于舌咽神經痛患者。Lévêque[39]等學者發現以位于頸靜脈孔舌咽道的舌咽神經作為伽馬刀的靶區，推薦放射劑量≥75Gy，無神經系統并發癥，手術療效良好。Williams[40]報道對1例藥物療效不佳的舌咽神經痛患者，使用伽馬刀對舌咽道進行放射治療，最大劑量為80Gy，術后疼痛完全緩解。O'Connor[41]應用伽馬刀治療了1例高齡99歲的舌咽神經痛患者，1個月后疼痛明顯減輕，隨訪16個月后疼痛消失，無復發，無吞咽、說話困難等并發癥。Xiong[42]等對3例頑固性舌咽神經痛患者選擇以舌咽神經池內側段為靶標進行伽馬刀治療，術后癥狀消失，隨訪期間所有患者均無不適感。該方法對藥物治療欠佳或難以耐受藥物副作用，無手術意愿或不能耐受手術者可作為一個相對理想的選擇，但由于有限的臨床經驗，對于伽馬刀放射治療的最佳靶標和劑量還需要進一步的研究。

4.2.4 顯微微血管減壓術(MVD)

1934年，Dandy[43]首次觀察到三叉神經根受責任血管搏動性壓迫后可發生三叉神經痛，并提出了微血管壓迫顱神經是致痛的原因之一。1936年，Lillie[44]報道了微血管壓迫是引起舌咽神經痛的病因。1977年，Jannetta[4]開創了選擇經枕下乙狀竇后入路施行微血管減壓手術(MVD)治療舌咽神經痛的先例。Rey-Dios[11]等報道MVD是治療舌咽神經痛的最有效的手術方法。數十年的研究結果表明，小腦腦橋角責任血管壓迫舌咽神經根進/出腦干區(REZ)可導致舌咽神經痛，該區是中樞和周圍髓鞘間的移行區，缺少雪旺細胞的包裹，亦稱脫髓鞘區，血管搏動性刺激壓迫該區可產生舌咽神經分布區發作性疼痛，其中最常見的責任血管是小腦后下動脈[6,45]。在手術顯微鏡下進行MVD術，需充分暴露舌咽、迷走神經 進/出腦干區，進而分離舌咽神經根附近的蛛網膜并找出壓迫血管，然后松解責任血管，并用墊棉將責任血管從神經上墊開并固定，從而解除血管對舌咽神經的壓迫。若遇到REZ不易充分顯露，松解舌咽及迷走神經困難或責任血管無法被滿意推移減壓的情況，可采用責任動脈懸吊法進行減壓[10]。責任動脈懸吊法是將責任動脈用墊棉包裹并推向鄰近的顱壁或天幕硬膜，將局部硬膜電凝使之變粗糙，然后使用醫用膠將墊棉或責任動脈固定在硬膜上，此法可有效解除責任血管對顱神經的壓迫。MVD術因其有效、安全得到了廣泛推廣和應用。Kondo[46]等對16例選擇MVD手術的患者進行長期隨訪，隨訪5年，疼痛完全消失且無復發及其他并發癥。鄭魯[47]等采用圍套式微血管減壓手術治療舌咽神經痛，即在MVD術中用墊棉包裹脫髓鞘區與神經根的中樞段，該方法牢固可靠，可有效避免責任血管或新生血管移位造成的再壓迫。Zhao[48]等對35例典型頑固性舌咽神經痛患者進行了MVD治療，術后33例患者疼痛立即消失，其余2例分別在1周和2周后逐漸好轉，且在對30例患者隨訪過程中，有28例癥狀完全消失，1例MVD術后6個月復發，1例10個月后復發，在均給予卡馬西平藥物治療后，疼痛也完全緩解。MVD術治療舌咽神經痛療效確切，復發率低，并發癥少，是舌咽神經痛患者的首選外科治療方法，但對于責任血管壓迫不明確或微血管減壓難以充分者，一些學者建議應同時進行顱神經根切斷術[49-50]。

4.2.5 舌咽神經聯合迷走神經上段根絲切斷術(PR+VR)

1927年，Dandy[51]等通過枕下入路對2例舌咽神經痛患者進行了舌咽神經根切斷術，術后發現單獨切斷舌咽神經根，疼痛仍可復發，而加行迷走神經上段根絲切斷術則可完全緩解疼痛，因此提出了切斷舌咽神經和迷走神經上段根絲的經典術式。手術徑路有多種選擇(如咽入路、頸側入路等)，但臨床上多選擇經枕下乙狀竇后入路，患者全身麻醉，健側臥位，耳后弧形切口，在乙狀竇及橫竇夾角處鉆孔開骨窗，骨窗范圍為上緣至橫竇但不暴露橫竇，下緣貼近顱底，前緣靠近乙狀竇邊緣，“T”形剪開硬膜并將其懸吊，手術顯微鏡下剪開小腦外側池的蛛網膜，慢速釋放腦脊液，待小腦塌陷后，探查舌咽神經全程及舌咽、迷走神經根進/出腦干區(REZ)，如有責任血管壓迫，給予充分減壓處理后，可不進行神經根切斷術；如責任血管壓迫不明確或減壓不完全，應行MVD+神經根切斷術；如未發現有血管壓迫，則可直接進行舌咽神經聯合迷走神經上段1～2組根絲切斷術。Taha[10]等認為由于舌咽神經與迷走神經常有交通支伴行，如果僅行PR術，術后疼痛可能會復發，但其同時指出如果切斷過多迷走神經根根絲，會引起飲水嗆咳或聲音嘶啞等并發癥，其主張應根據患者的疼痛特點以及術者的臨床經驗來確定切斷迷走神經根絲的數量。據張黎[52]等報道，鑒于舌咽神經根和迷走神經根絲的解剖學特點，若舌咽神經根和迷走神經根上段第1根絲存在交通支，則需加行VR術；若兩者之間沒有間隙或間隙非常小，如迷走神經根絲少但較粗大，則不必加行VR術或只部分切斷上段第1根絲，如迷走神經根絲多但較纖細，則應加行VR術；若兩者之間間隙很大，則無需加行VR術。趙奎明[50]等對21例舌咽神經痛患者實施外科手術治療，其中5例僅應用MVD，術后癥狀完全緩解，無任何不良反應；4例采用MVD+PR+VR，術后疼痛均緩解，僅1例并發偶發性干咳；12例采用PR+VR，術后癥狀立即消失，2例偶有干咳，其中1例還伴有輕度聲嘶及吞咽困難，隨訪全部患者1～12年均無復發。PR+VR術治療舌咽神經痛療效確切，是常用的顯微外科手術方式之一，常適用于無責任血管壓迫GN者，但選擇單純切斷舌咽神經根還是加行迷走神經根切斷術，以及切斷多少迷走神經上段根絲尚存在爭議。

5 總結

綜上所述，舌咽神經痛作為一種難治性神經痛在臨床上比較少見，主要癥狀為沿該神經分布區的反復發作的陣發性劇烈刺痛，常在說話、咳嗽及吞咽時誘發，給患者帶來了極大痛苦，目前舌咽神經痛的治療主要有藥物及外科治療等。對于初發患者應首選藥物治療，藥物無效或不耐受者應考慮外科治療。如果明確責任血管壓迫可選擇微血管減壓手術，如果責任血管壓迫不明確或微血管減壓難以充分者則應選擇神經根切斷術。對于不能耐受外科手術者可選用封閉注射、射頻熱凝或伽馬刀等療法治療。舌咽神經痛的療法多種多樣，但每種療法各有利弊，因此選擇何種療法應結合患者個體情況綜合考慮。