結腸鏡檢查在35 例缺血性腸病診治中的應用

宋吉波，張艷紅，徐震東，姜玉慶，劉新枝

缺血性腸病（ischemic bowel disease，IBD）是由不同病因引起的腸壁血液供應不足導致的缺血性損傷。隨著人口老齡化及心腦血管疾病發病率的增加，缺血性腸病的發病率逐年升高。缺血性腸病分為急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性腸系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）和缺血性結腸炎（ischemic colitis，IC），在臨床上缺血性腸病尤其是結腸缺血性腸病有明顯的異質性，缺乏特異性的臨床表現，診斷多依靠DSA、CT 等檢查手段，但仍有較高的誤診率和漏診率。該研究通過對一組已確診的IBD 患者的結腸鏡表現進行回顧性分析，以探討結腸鏡檢查對IBD 的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集筆者醫院2010 年—2018 年收治的35 例IBD 患者的臨床資料，診斷標準參考老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）［1］。其中男 15 例，女 20 例；年齡 49～91 歲，平均（73.4±6.8）歲。臨床表現為腹痛 27 例，便血 25 例，腹瀉 16 例，嘔吐5 例。合并心腦血管疾病者31 例，其中5 例為心房纖顫；合并結締組織病1 例。病程在48 h 以內者 9 例，1 周之內者 13 例，1 周以上者 13 例。全部患者均行結腸鏡檢查，結腸鏡檢查指征生命體征穩定且無明顯的腹膜炎體征。其中首次結腸鏡檢查在入院48 h 內完成檢查14 例，48 h 至1 周內完成19例，1 周后完成者2 例。18 例于首次結腸鏡檢查后1周至3 個月再次結腸鏡檢查。35 例患者均行腹部CT 檢查，其中21 例行增強CT 掃描或行多層螺旋CT 血管成像（MSCTA）。

1.2 治療方法該組均為住院患者，均采用內科保守治療，方案以禁食、補液、營養支持、糾正水電解質及酸堿失衡等，靜滴罌粟堿擴張血管，抗生素預防感染，丹參注射液、硝酸酯類藥物治療心腦血管并發癥。

2 結 果

35 例行結腸鏡檢查，均發現陽性病變。其中25例位于左半結腸，10 例位于右半結腸。病變多發者15 例。病變多呈節段性分布，病變與正常腸段之間界限清晰。主要表現為病變部位黏膜充血、水腫、糜爛及淺潰瘍，有明顯的出血斑及潰瘍者23 例，腸壁黏膜明顯增厚、管腔狹窄者13 例，伴有假息肉形成者6 例。首次結腸鏡檢查診斷為缺血性腸病者25例（71.4%），其他診斷結果為結腸炎癥、克羅恩、腫瘤待排。內鏡活檢 23 例，其中 7 例行 2 次活檢病理，提示非特異性炎癥，黏膜層增厚、水腫、出血，有中性粒細胞、淋巴細胞浸潤，局部見毛細血管擴張、纖維素性血栓和含鐵血黃素沉著。18 例于首次內鏡檢查后1 周至3 個月再次結腸鏡檢查，7 例為1 周內復查，5 例為 1 周至 1 個月內復查，6 例為 1～3 個月內復查。復查結腸鏡未見明顯異常者11 例，見有結腸局部仍呈不同程度充血水腫、黏膜增厚者3例，腸腔不同程度狹窄者3 例，2 例復查結腸鏡較首次結腸鏡檢查無明顯變化。

35 例患者先后行結腸鏡檢查53 次，其中37 例次為全結腸檢查，16 例次由于患者不能耐受僅檢查左半結腸，15 例次術后2 h 表現為腹痛加重，其中2例次腹痛加重持續至術后6 h，另有2 例次于術后48 h 表現為腹膜刺激征，全部患者無腸穿孔表現。

腹部35 例中，21 例行增強CT 掃描或行多層螺旋 CT 血管成像（MSCTA），7 例未見明顯異常，19例表現為腹主動脈、腸系膜上、下動脈區域多發鈣斑，12 例（34.2%）腸系膜上、下動脈開口處不同程度狹窄，2 例狹窄明顯并伴有夾層。8 例行DSA 檢查，5例（62.5%）腸系膜上、下動脈開口處不同程度狹窄，2 例狹窄明顯并伴有夾層。

臨床轉歸：29 例癥狀緩解出院，1 例死于心腦血管并發癥，1 例因腸壞死手術，1 例因腸梗阻手術，2 例行DSA 檢查示腸系膜上動脈明顯狹窄伴夾層，支架治療后好轉出院，2 例療效不明顯轉院失訪。19 例出院后6 個月內不同程度復發，再次治療后癥狀緩解。3 例因腸管狹窄出現不同程度腸梗阻癥狀。

3 討 論

IBD 的發病率有逐年增高的趨勢，早期癥狀不典型，臨床上誤診、漏診率較高。IBD 的發病率目前尚不完全清楚，據推測約占住院患者的0.1%。在IBD 中，IC 約占 50%、AMI 約占 45%、CMI 最少 （約占 5%）［2］。AMI 和 CMI 又統稱為腸系膜缺血（MI），主要累及小腸。腸系膜上動脈管徑較粗，且與腹主動脈幾乎平行，血管內的栓子易隨血流堵塞在腸系膜上動脈開口或分叉處，一旦發生腸系膜上動脈的血栓堵塞或血栓形成，將引起嚴重的AMI。AMI 占MI 的絕大多數，其病情多兇險，預后差，病死率高，多數不能耐受結腸鏡檢查。而MI 主要病變部位在小腸，結腸鏡檢查對于MI 的診斷有明顯的局限性。IC 發病率約為 22.9/10000［3］，多見于老年人，約有15%的下消化道出血為 IBD 所致［4］。腸系膜下動脈管徑較腸系上動脈細，發生血栓栓塞的可能性要小于腸系膜上動脈。IC 的發病多由于腸壁局部小血管狹窄以及體循環或腸系膜血管的功能異常所致［4］，最常見的癥狀是腹痛伴便血、腹瀉、體重減輕等，而少有腹部陽性體征，臨床表現缺乏特異性，但病情不如AMI 兇險，多數患者可耐受結腸鏡檢查［5］。

DSA 和腹部CT 檢查是目前IBD 最重要的檢查手段，尤其是MSCTA，操作簡單且較安全，對于腸系膜上動脈的栓塞或血栓形成，可從多角度、多模式觀察這些血管管腔和管壁情況，AMI 多為腸系膜上動脈栓塞所致，CMI 為腸系膜動脈的進行性狹窄所致，DSA 和腹部CT 檢查對AMI 和CMI 早期診斷有重要意義［6，7］。而結腸 IBD 多與腸系膜動脈粥樣硬化所致的小血管狹窄有關或為體循環或腸系膜血管的功能異常所致，CT 檢查很難發現腸系膜缺血的直接征象，往往先發現的是IBD 的間接征象，結腸缺血早期，由于腸壁血供不足，引起腸壁毛細血管通透性增加，血管內液體大量外滲，導致黏膜下層充血、水腫，CT 可表現為腸壁增厚、腸壁強化減弱等，上述表現亦見于其他疾病，缺乏特異性。缺血性腸病后期出現腸壁全層壞死，可表現為具有相對特異性的腸壁及門脈積氣［8，9］，所以腹部 CT 對 IBD的意義在于判斷有無AMI 或是否存在結腸壞死，早期診斷意義不大。該組資料以結腸IBD 為主，多數CT 表現僅為腸系膜血管的硬化、鈣斑，少數有不同程度的管腔狹窄，僅據腹部CT 檢查很難對IBD 做出明確診斷。結腸鏡檢查為IBD 的主要診斷手段。由于腸膜血管的細小分支硬化狹窄，IBD 更易發生于血管移行區域，如結腸脾曲和直乙交界。研究發現左半結腸缺血和右半結腸缺血分別占75%和25%［10］。早期 IBD 結腸鏡下可表現為黏膜充血、水腫、糜爛或淺潰瘍，病變延結腸長軸縱行分布，嚴重者黏膜增厚，呈結節狀或腫瘤狀，充血明顯呈暗紅色或紫紅色，貌似血供豐富，活檢后出血反而不明顯。病變呈節段性分布，與正常黏膜界線清晰。反復發作者或病程長者可能不同程度腸腔狹窄［8］。活檢病理除黏膜充血、水腫及炎性細胞浸潤外，尚可見大量纖維血栓和含鐵血黃素沉著。活檢病理另外意義在于可排除腫瘤性病變。該研究表明，典型的內鏡表現結合臨床及病理，對IBD 有重要的診斷意義，優于腹部CT 檢查。

通常情況下結腸IBD 內科保守治療有效，預后良好，一旦缺血改善，患者癥狀消失快，病變恢復快，病變部位黏膜充血、水腫、出血和黏膜增厚等表現可在數天內消失。對疑診IBD 患者在出現癥狀48 h 內結腸鏡檢查具有確診意義。該組復查患者多可在1 周內恢復正常或明顯改善，有別于炎癥性腸病和結腸腫瘤性病變，此類疾病在臨床上更常見，對疑診IBD 患者短期內復查結腸鏡，有鑒別診斷意義。結腸IBD 患者有一定的自限性，部分輕癥患者可自愈，此類患者在缺血性腸病中所占比例較大，由于對其認識不足，且缺乏可靠的檢查手段支撐，住往造成誤診和漏診，所以IBD 尤其是結腸IBD 的發病率可能遠遠高于目前估計。對疑診IBD 患者進行結腸鏡檢查可減少誤診、漏診。病變主要累及右半結腸者，是IBD 的特殊形式，稱為單獨性右半結腸缺血，常提示有AMI 的發生，結腸壞死發生率高，病死率可達 21%，預后差［10］。有指南將 IRCI 或全結腸缺血作為推薦手術及重癥監護的指征［5］。該組資料也表明，當病變累及右半結腸或全結腸，腹部CT或DSA 檢查常發現腸系膜上動脈開口處明顯狹窄或有血栓、夾層等病變，內科保守治療效果不明顯，提示此類患者預后不良，應盡早考慮手術或DSA 介入治療。病變嚴重、病程長或反復發作者可伴腸腔狹窄。腸鏡下行狹窄擴張、支架植入或狹窄腸段的手術切除是可供選擇的治療方式。