胎兒期心律失常類型及患兒出生后的心律轉歸

鄭明瓊，徐小靜，張二清，張麗媛

清華大學第一附屬醫院，北京100016

正常的胎兒心率波動為110～160 次/分，節律整齊。胎兒心律失常是無子宮收縮時胎兒心率超出正常范圍或節律不整齊。胎兒心律失常發生率1%～2%，其中10%心律失常類型為室上性心動過速和房室傳導阻滯［1］。目前臨床醫師在診治過程中對胎兒心律失常的認知較少。為探討胎兒心律失常的臨床特點及預后，我們收集我院近5 年來胎兒心律失常患兒的臨床資料，總結其臨床特點及胎兒期心律失常類型，并對治療后新生兒心律及發育情況進行隨訪，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月-2020年1月在清華大學第一附屬醫院新生兒科治療的胎兒期發生心律失常患兒32 例。32 例孕婦年齡（30.9 ± 4.9）歲，其中31 例單胎妊娠、1 例雙胎妊娠，4 例為試管嬰兒（占12.5%）。32例孕婦出現妊娠期合并癥13例，其中妊娠期糖尿病6例，妊娠合并自身免疫性疾病5例（其中干燥綜合征3例、系統性紅斑狼瘡1例、結締組織疾病1 例，均于孕期口服激素及羥氯喹治療），合并甲亢1例，合并甲減1例。本研究經本院倫理委員會批準同意，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2.1 胎兒期心律監測方法 胎兒期常規檢查胎心聽診發現心律異常，監測胎心的節律及次數、胎心基線的高低及變異，并行胎兒心臟彩超（M型超聲及多普勒超聲、胎兒M 型疊加彩色多普勒超聲），對胎兒心律失常進行分類以及評估胎兒心臟功能。

1.2.2 胎兒出生后心律檢測及隨訪方法 新生兒出生后即刻進行心臟聽診、床邊心電監護、心電圖、24小時動態心電圖、新生兒心臟彩超、檢測心肌酶譜。對32例患兒進行隨訪，監測其出院后心臟專科就診以及新生兒門診復診情況，并觀察其心率、用藥情況以及生長發育情況。隨訪日期截至2020 年8月31 日。

1.3 統計學方法 使用SPSS23.0統計軟件進行處理。計量資料以表示，計數資料以%表示。

2 結果

32 例患兒均為孕婦常規產檢胎心監護時發現心律失常，并行胎兒心臟彩超確診為胎兒心律失常，發現心律失常時胎齡（32.7±5.9）周。心律失常類型為房性期前收縮（房早）6 例（18.6%），心率50～60 次/分，心房撲動、心房顫動9 例（28.1%），陣發性室上性心動過速5 例（15.6%），室性期前收縮（室早）1 例（3.1%），短陣室速2 例（6.3%），Ⅲ度房室傳導阻滯6 例（18.8%），快慢綜合征1例（3.1%），長QT 綜合征2 例（6.3%）。5 例快速性心律失常胎兒母親孕期口服索他洛爾治療，其中2例加服地高辛。

32 例胎兒出生孕周（37.2 ± 2.9）周，其中男22例（68.8%）、女10 例（31.2%）；5 例早產（分娩孕周＜37 周，其中 1 例孕 28 周分娩）；出生體質量（3054 ±696）g，最低出生體質量 1220 g；經陰分娩 5 例（15.6%），剖宮產27 例（84.4%）；出生后4 例需氣管插管，1 例需面罩氣囊加壓給氧，1 例生后立即靜脈點滴異丙腎上腺素。

32例患兒中12例出生后復查心率、心電圖在正常范圍，無需特殊抗心律失常藥物，其余20 例予抗心律失常治療；心臟彩超顯示正常12 例（37.5%）、卵圓孔未閉 7 例（21.9%）、房間隔缺損 4 例（12.5%）、動脈導管未閉9例（28.1%）及主動脈狹窄1例（3.1%）；1例B超顯示胎兒心包積液、胸腔積液，其中射血分數＜50%者3 例（6.3%），考慮合并心律失常心肌病。出生肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞40 ng/mL 者 1 例，CK-MB 20-40 ng/mL 者 3 例，CK-MB＜20 ng/mL者28例。

20 例室上性心律失常（房早、心房撲動及顫動、陣發性室上性心動過速）患兒中，平均住院時間9.8 d（1 例 28 周早產兒住院最長 58 d），9 例出生后即刻檢測心室率正常（28.1%），血流動力學指標正常，未予抗心律失常藥物，后期隨訪2 年生長發育正常；4例患兒靜脈滴注艾司洛爾500 μg／kg，4 例口服索他洛爾，2 例服倍他樂克，4 例聯合抗心律失常藥物治療；18 例患兒2 歲內停止口服抗心律失常藥物，2例（合并染色體疾病及主動脈弓狹窄1例、預激綜合征各1 例）至隨訪結束仍在口服抗心律失常藥物治療；1 例患兒3 月年齡時行射頻消融術。1 例合并心包積液、胸腔積液的29周早產試管嬰兒，治療第7天時因多臟器功能衰竭死亡。

3例室性心律失常患兒（短陣室速2例、室性早搏1例）中，發現心率失常遇孕周分別為孕36、37、37周，出生后予藥艾司洛爾靜脈滴注、倍他樂克口服等治療，監測心率、心律正常，出院后隨訪至今，發育正常。

6 例房室傳導阻滯患兒（均為Ⅲ度房傳導阻滯）中，發現孕周平均23.5周，平均出生孕周為36.7周，胎兒出生體質量平均2 699 g，孕婦存在干燥綜合征3 例、系統性紅斑狼瘡（SLE）2 例及自身免疫性疾病1 例、妊娠糖尿病1 例。患兒出生后均安裝起搏器，其中3例出生后即經臍靜脈置管放置起搏器，另外3例分別于出生10 d、出生4個月及出生1歲安裝永久起搏器。6 例患兒中1 例出生第26 天因傷口感染并發膿毒癥休克死亡，其余5例隨訪至今，發育正常。

2例長Q-T綜合征患兒出生后未予特殊治療，隨訪至今，心率、活動正常，無心律失常。快慢綜合征1 例，表現為房性心動過速與竇性心動過緩交替，予口服倍他樂克治療，2歲停藥。

3 討論

本研究回顧性分析我院5年來收治32例胎兒期心律失常患兒的臨床特點及出生后疾病轉歸情況，胎兒心律失常好發于男性，與新生兒期心律失常男女性別比報道［2］一致；各類型心律失常均可在胎兒期發生，其中心動過速常見陣發性室上性心動過速、室性心動過速、心房撲動和心房顫動［3］。本研究還發現，房性心律失常是最常見的胎兒期心律失常（占46.8%），頻發室上性心律失常需及時控制心室率，避免發生心力衰竭。調整心率的藥物包括β-受體阻滯劑及普羅帕酮，如患兒合并心功能不全或心室率明顯增快，可加用洋地黃類藥物強心及減慢房室結傳導。本研究中使用索他洛爾、倍他樂克以及普羅帕酮治療新生兒室上性心律失常安全有效，與此前報道兒童治療相符合［4］。37.5%患兒給予對癥治療后，臨床癥狀好轉，無需抗心律失常藥物長期服用，以房性期前收縮和室性期前收縮為主。大部分室上性心律失常2歲前終止發作，本研究中1例3月齡行射頻消融術，為目前所報道較小年齡段行射頻消融患者。

新生兒心律失常可以是胎兒期心律失常的延續，嚴重者可導致胎兒生后心力衰竭、水腫、甚至死亡［5］，本研究中，1 例為 29 周早產兒試管嬰兒，孕期發現室上性心動過速，合并心包積液、胸腔積液，生后治療7 天發生多臟器功能衰竭死亡。胎兒期心律失常如并發心臟擴大，心功能下降、射血分數降低往往提示生后預后不佳，有較高的病死率［6］，需加強監測、及時治療。

胎兒心動過緩也是胎兒心律失常的常見表現，胎兒完全性房室傳導阻滯的發生率為1/15 000～1/20 000。不安裝起搏器治療的胎兒心動過緩患兒總病死率8%～16%［7］，該病中最常見于母親合并自身免疫結締組織疾病，如干燥綜合征、SLE［8］。本研究中完全性房室傳導阻滯發生率較高，占18.8%，且孕母為自身免疫性疾病比例高，6例中5例母親均有自身免疫性疾病，本組病例中，房室傳導阻滯出現胎齡較低，平均23.5 周，雖在宮內心室率過慢，但未出現生長發育落后等情況，均能近足月娩出，且出生體重尚在正常范圍，平均2 699 g，可能與胎兒在宮內生長發育主要依賴母體循環系統有關。 6 例中有3 例（50%）患者給與異丙腎上腺素維持泵入治療，治療效果不明顯，均需安裝起搏器治療。3 例生后即經臍靜脈安裝臨時起搏治療。

本組病例中，心律失常患兒房間隔缺損4 例（12.5%），且后期隨訪1歲時均已閉合，與此前方鈺等［9］報道先天性心臟病病理類型和心律失常類型并無明顯相關性一致，胎兒心律失常主要由于心臟傳導系統發育不完善，心臟傳導系統和心肌易受各種因素影響。

胎兒心律失常在孕期常規檢查中發生率約為0.03%～1%［10］，發現有胎兒心律失常者，部分孕母需口服抗心律失常藥物，本研究中，5 例快速心律失常者，孕母口服索他洛爾，但因病例數少，無法對胎兒預后評估進行橫向比較。胎兒心律失常大多預后良好，且絕大多數隨訪生長發育正常，說明胎兒及新生兒心臟傳導系統存在不斷發育完善的過程，而隨著心臟的不斷發育完善，房早、室早或竇房結功能不良可逐漸自愈，且不影響心臟功能。但Ⅲ度房室傳導阻滯的患兒出生后心搏次數低，多數需安裝起搏器治療，應盡早處理。本研究中5 例生后即予呼吸支持治療，1 例生后即靜點抗心律失常藥物，說明胎兒心律失常患兒生后存在生命體征不穩定可能，需多方面評估，加強產前監護、預測，促進產科、兒科、心臟科、麻醉科合作，保證生后安全，減少心腦損害。

綜上所述，胎兒期心律失常在胎兒出生后多數可自行好轉，部分患兒需口服抗心律失常藥物治療，2 歲內可治愈，患兒預后較好。存在Ⅲ度房室傳導阻滯患兒出生后需放置起搏器治療。