基于類(lèi)型教育的高職臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課程整合實(shí)踐研究

閆 寧,李 夏

(山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院,山西 晉中 030069)

目前，盡管人們已普遍接受了“職業(yè)教育與普通教育是兩種不同的教育類(lèi)型”的基本理念，但現(xiàn)實(shí)條件下大多數(shù)高等職業(yè)院校采用的仍是與普通高校一樣的教學(xué)模式和課程體系。要實(shí)現(xiàn)不同于普通教育的職業(yè)性人才培養(yǎng)目標(biāo)，改革迫在眉睫，首要任務(wù)是選擇與培養(yǎng)定位相適應(yīng)的課程內(nèi)容[1]。“改到深處是課程，改到真處是課程，改到難處是課程”已成為共識(shí)[2]。

1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)現(xiàn)狀與思考

國(guó)務(wù)院《國(guó)家職業(yè)教育改革實(shí)施方案》中明確規(guī)定，到2022年，職業(yè)教育教學(xué)中實(shí)踐性教學(xué)時(shí)數(shù)要達(dá)到總時(shí)數(shù)的一半以上。與普通高校相比，同樣的課程職業(yè)院校的教學(xué)時(shí)數(shù)不到一半。由于長(zhǎng)期形成的教學(xué)慣性，教師們出現(xiàn)了課程本位情緒，教學(xué)中為了趕課趕內(nèi)容，無(wú)法兼顧到課程間的知識(shí)銜接，也沒(méi)有精力對(duì)學(xué)生進(jìn)行能力的培養(yǎng)。學(xué)生在各個(gè)課程學(xué)習(xí)中獲得的是被割裂的塊兒狀知識(shí)，課程間邏輯關(guān)聯(lián)薄弱，難以融會(huì)貫通；加之目前職業(yè)高校生源的特殊性，學(xué)習(xí)興趣普遍不高，教學(xué)質(zhì)量無(wú)法得到保障。

普通高校教學(xué)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)還處于初級(jí)階段，而且建立團(tuán)隊(duì)更多的是為了滿足科研的需要，可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)不多。徹底實(shí)現(xiàn)模塊化教學(xué)的轉(zhuǎn)變對(duì)行政管理結(jié)構(gòu)和教師的職業(yè)素養(yǎng)提出的要求很高，短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。同時(shí)也要看到，醫(yī)學(xué)職業(yè)教育有別于其他行業(yè)的要求，培養(yǎng)的人才未來(lái)服務(wù)的對(duì)象是病人，其復(fù)雜性和易變性不是單純具有熟練的操作技術(shù)就能滿足要求的。工作中他們經(jīng)常會(huì)面對(duì)突發(fā)甚至危急狀況，擁有越扎實(shí)的理論知識(shí)、越強(qiáng)的臨床思維能力，應(yīng)對(duì)時(shí)才能擁有更深刻的洞察力和判斷力。整合相關(guān)課程既可以提高教學(xué)效率，也更有利于對(duì)這些素質(zhì)的培養(yǎng)。

2 研究的基本思路與實(shí)踐工作

2.1 以課程結(jié)構(gòu)為參考

上世紀(jì)五十年代我國(guó)廣泛推行的教育學(xué)理念是凱洛夫提出的課程理念[1]。我國(guó)高職院校現(xiàn)有的教學(xué)取向仍然是“教材內(nèi)容即課程內(nèi)容”。美國(guó)課程論學(xué)者古德萊德說(shuō)過(guò)：“教材內(nèi)容必須根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，通過(guò)教師的解構(gòu)和重構(gòu)，才能使之成為可執(zhí)行的、學(xué)生能體驗(yàn)到的課程”[2]。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程之間存在著密切的邏輯關(guān)聯(lián)，此研究對(duì)五門(mén)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程進(jìn)行整體解構(gòu)和重構(gòu)。

所謂“解構(gòu)”，是對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程中涵蓋的 “人體解剖學(xué)”“組織胚胎學(xué)” “生理學(xué)”以及“病理學(xué)”和“病理生理學(xué)”等五門(mén)課程內(nèi)容，以構(gòu)成人體的九大系統(tǒng)為邏輯主線，按正常、異常的順序梳理知識(shí)點(diǎn)，按照教材內(nèi)容的結(jié)構(gòu)脈絡(luò)形成內(nèi)容重構(gòu)的基礎(chǔ)[3]。

所謂“重構(gòu)”，就是依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)方案中的五門(mén)課程的課程標(biāo)準(zhǔn)，打破課程邏輯體系束縛，按照人體的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)邏輯關(guān)系和從生理到病理的臨床思維方向，整合相關(guān)課程內(nèi)容，對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行重新組合排序，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立課程內(nèi)容向模塊化內(nèi)容的轉(zhuǎn)變[3]。

按照高等職業(yè)教育臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)方案要求，畢業(yè)生要熟悉全科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、全科醫(yī)療的基本原則與服務(wù)模式、全科醫(yī)師的臨床診療策略。在學(xué)制明顯短于普通教育的條件下，如何讓學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段對(duì)全科醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)快速達(dá)到“熟悉”的認(rèn)知程度，本研究認(rèn)為，依據(jù)課程間的邏輯關(guān)系先織就一張網(wǎng)，將醫(yī)學(xué)基本概念和知識(shí)懸掛其上的思路和做法有利于解決這個(gè)問(wèn)題。

2.2 以專(zhuān)業(yè)要求為面向

在人才培養(yǎng)方案中，高職臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的職業(yè)定位是全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生等，從事居民基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。通過(guò)學(xué)習(xí)，他們要熟悉全科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、全科醫(yī)療的基本原則與服務(wù)模式、全科醫(yī)師的臨床診療策略，還要具有探究學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，良好的語(yǔ)言、文字表達(dá)能力；同時(shí)要具備進(jìn)行有效人際溝通、能實(shí)施人文關(guān)懷、正確的臨床思維模式，能用循證醫(yī)學(xué)的基本原理分析、解決臨床問(wèn)題等職業(yè)素養(yǎng)。

在此目標(biāo)下，本研究在教學(xué)中以案例教學(xué)為抓手，也是受到沈祖云“挑戰(zhàn)說(shuō)”的啟發(fā)，把一個(gè)個(gè)系統(tǒng)典型病例在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教學(xué)過(guò)程中就作為挑戰(zhàn)推送到學(xué)生面前，大大縮短了傳統(tǒng)教學(xué)過(guò)程中在臨床教學(xué)之前，不得不經(jīng)歷的漫長(zhǎng)基礎(chǔ)儲(chǔ)備的等待時(shí)間，規(guī)避了高職學(xué)生學(xué)習(xí)毅力較薄弱的短板，提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)，根據(jù)具體的教學(xué)內(nèi)容將翻轉(zhuǎn)課堂，填表繪圖，線上線下轉(zhuǎn)換穿插等多種形式靈活并用，以提升教學(xué)效果。基本教學(xué)過(guò)程分為以下幾個(gè)環(huán)節(jié)。

2.2.1 教學(xué)基本條件 學(xué)生統(tǒng)一使用國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織編寫(xiě)的“十三五”高等衛(wèi)生職業(yè)教育應(yīng)用技能型規(guī)劃教材；投放到“超星學(xué)習(xí)通”APP上的線上資源庫(kù)：按系統(tǒng)整理的國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)在線課程中的相關(guān)微課；教學(xué)課件；思維導(dǎo)圖；多種形式的練習(xí)題。開(kāi)學(xué)初建立班級(jí)教學(xué)群后，學(xué)生就可以按自己的需求使用。

2.2.2 課前準(zhǔn)備 將課程內(nèi)容按教學(xué)順序拆分成一個(gè)個(gè)知識(shí)點(diǎn)，課前發(fā)布到“超星”的“通知”欄中，引領(lǐng)學(xué)生開(kāi)展有目標(biāo)、有方法、有效率的預(yù)習(xí)活動(dòng)。每個(gè)系統(tǒng)至少選用一個(gè)典型病做成案例題作為挑戰(zhàn)目標(biāo)吸引學(xué)生的注意力。

2.2.3 課堂組織 課堂教學(xué)采用雙主體，摒棄傳統(tǒng)的一言堂。由于班級(jí)容量較大(122人)，難以開(kāi)展小組討論，主要還是以“超星”隨機(jī)選人的方式就預(yù)習(xí)點(diǎn)逐個(gè)對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，之后對(duì)學(xué)生的回答進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，再結(jié)合ppt將相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行梳理，難點(diǎn)深入解釋。由于預(yù)習(xí)要點(diǎn)是按教學(xué)內(nèi)容順序提出，所以整個(gè)課堂活動(dòng)就是由提問(wèn)-點(diǎn)評(píng)-梳理講解總結(jié)這樣的一個(gè)個(gè)小循環(huán)構(gòu)成。“注意力管理”研究結(jié)論顯示，作為成年人，注意力高度集中通常堅(jiān)持時(shí)間是15 min，基本能完成這樣一個(gè)小循環(huán)。而在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)存在的認(rèn)識(shí)理解的問(wèn)題更容易早期暴露，得到及時(shí)解決，避免不斷積累以致積重難返；每個(gè)知識(shí)點(diǎn)由同學(xué)和老師實(shí)際上重復(fù)了兩次，更易加深印象；被提問(wèn)的同學(xué)當(dāng)眾展示并被點(diǎn)評(píng)之后往往聽(tīng)得更認(rèn)真，對(duì)該知識(shí)點(diǎn)的印象也更深刻；同時(shí)，在大容量班級(jí)內(nèi)也增加了同學(xué)們之間相互了解和熟悉的機(jī)會(huì)，為獲得更好的個(gè)人展示和老師點(diǎn)評(píng)，學(xué)生往往會(huì)在課前做更多的準(zhǔn)備工作。

2.3 案例討論與過(guò)程評(píng)價(jià)

在完成了系統(tǒng)內(nèi)容教學(xué)后，要求同學(xué)自主完成之前布置的病例分析，鼓勵(lì)組成不多于三個(gè)人的團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成。學(xué)生通過(guò)線上線下多途徑查詢(xún)相關(guān)資料進(jìn)行延伸性學(xué)習(xí)，最后形成書(shū)面報(bào)告拍照上傳“學(xué)習(xí)通”。教師在線上打分形成學(xué)生平時(shí)成績(jī)記錄。通過(guò)此種方式完成對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)。基于目前所處的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，病例分析主要針對(duì)該病的基本病理變化、癥狀、體征進(jìn)行原理分析，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和鑒別診斷以及治療部分不做要求。

雖然是自主性學(xué)習(xí)，仍然要提出具體要求以幫助學(xué)生形成邏輯清晰的分析思路，要求學(xué)生在回答問(wèn)題時(shí)按該疾病發(fā)生部位從正常形態(tài)結(jié)構(gòu)到異常變化(從器官-組織)，從正常功能到癥狀體征的順序進(jìn)行內(nèi)容的展開(kāi)。

在完成線上作業(yè)打分后，將優(yōu)秀作業(yè)插入到教學(xué)課件中，在最后的案例總結(jié)中先請(qǐng)相關(guān)同學(xué)上臺(tái)分享展示，然后再點(diǎn)評(píng)總結(jié)。點(diǎn)評(píng)不只涉及作業(yè)內(nèi)容，也對(duì)其書(shū)寫(xiě)、文字表達(dá)、格式規(guī)范等多方面進(jìn)行圈點(diǎn)評(píng)價(jià)。整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，這個(gè)環(huán)節(jié)總是最能激發(fā)學(xué)生熱情和吸引注意力的，一輪輪下來(lái)，學(xué)生的作業(yè)質(zhì)量的提升也是極為明顯的。通過(guò)這種方式，實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)方案中對(duì)學(xué)生各方面能力和素養(yǎng)的培養(yǎng)目標(biāo)。

2.4 以綜合素質(zhì)為判據(jù)

鑒于高職臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的職業(yè)定位，課程設(shè)置及內(nèi)容取向依據(jù)職業(yè)教育要求的實(shí)用性，未來(lái)發(fā)展的可持續(xù)性，重在觀察是否提高了以下素質(zhì)：

2.4.1 社會(huì)責(zé)任意識(shí) 高等學(xué)校作為國(guó)民教育的最后出口，擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)大學(xué)生社會(huì)責(zé)任感的重要使命，而課程思政依托專(zhuān)業(yè)課程的價(jià)值滲透，能有效提升思政教育的信度，以最為自然無(wú)痕的方式促成知識(shí)技能傳授與思想價(jià)值引導(dǎo)的有機(jī)統(tǒng)一，從而實(shí)現(xiàn)與思政課程的同向同行。

例如在學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)時(shí)可以結(jié)合時(shí)下的“新冠”疫情，就最新的相關(guān)信息和學(xué)生進(jìn)行交流。除了從專(zhuān)業(yè)角度討論新型冠狀病毒對(duì)肺臟的損傷作用、新冠的癥狀體征、最新的治療和預(yù)防等知識(shí)，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生意識(shí)到正是基于我國(guó)有著非凡的基建能力和社會(huì)制度，能迅速組織人力開(kāi)展大規(guī)模的工程，建立“發(fā)熱門(mén)診”，及時(shí)隔離感染者，關(guān)閉學(xué)校等人群密集區(qū)域等，才能使我國(guó)此次“戰(zhàn)疫”取得舉世矚目的勝利。由于在這個(gè)事件中，每個(gè)同學(xué)都是親身經(jīng)歷者，所以極易引起共鳴，產(chǎn)生民族自豪感。作為未來(lái)主要從事基層衛(wèi)生工作的他們，在以鐘南山為代表的衛(wèi)生戰(zhàn)線的抗疫英雄感召下，社會(huì)責(zé)任感也油然而生。

2.4.2 協(xié)作溝通意識(shí) 良好的醫(yī)患溝通可以有效緩解醫(yī)患矛盾,建立起平等、信任、協(xié)作的關(guān)系,營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境,提高疾病的治療水平。在案例分析的準(zhǔn)備過(guò)程中，鼓勵(lì)同學(xué)通過(guò)組隊(duì)將任務(wù)拆分，隊(duì)員分別查找資料，再組合整理；優(yōu)秀作業(yè)展示的時(shí)候，由團(tuán)隊(duì)完成的也將以團(tuán)隊(duì)形式集體上臺(tái)分享心得。這樣的形式鍛煉了學(xué)生的溝通能力、協(xié)作意識(shí)，同時(shí)激發(fā)了集體榮譽(yù)感。

2.4.3 自主學(xué)習(xí)意識(shí) 醫(yī)學(xué)是與人類(lèi)關(guān)系最為密切的科學(xué)領(lǐng)域，現(xiàn)代技術(shù)支持下醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，學(xué)生就業(yè)后會(huì)不斷面對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展與自身知識(shí)不足的矛盾，這就要求學(xué)生必須具有終身學(xué)習(xí)的意識(shí)，強(qiáng)化自主學(xué)習(xí)的能力。實(shí)踐研究過(guò)程中，通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的整合幫助學(xué)生厘清了醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)演進(jìn)規(guī)律和課程設(shè)置的底層邏輯，學(xué)會(huì)從不同的角度運(yùn)用不同的方法認(rèn)識(shí)人體。不斷進(jìn)行的案例演練既提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也使其在第一年的基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)中就能開(kāi)始臨床思維的訓(xùn)練。完成任務(wù)需要進(jìn)行相關(guān)的資料查詢(xún)和整理，有助于養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的意識(shí)。同時(shí)，信息化手段的運(yùn)用也提高了學(xué)生對(duì)網(wǎng)絡(luò)資源的挖掘和利用能力。

3 初步研究結(jié)果與下一步研究路徑

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程是為各專(zhuān)業(yè)課程服務(wù)的，職業(yè)類(lèi)型教育要求在校學(xué)習(xí)中有更多的時(shí)間精力分配到實(shí)踐操作訓(xùn)練中，讓學(xué)生擁有足夠的技術(shù)技能滿足社會(huì)需求，基礎(chǔ)知識(shí)強(qiáng)調(diào)“夠用就行”；但同時(shí)也不能忽視作為高等職業(yè)教育中學(xué)生未來(lái)個(gè)性發(fā)展的需要，注重個(gè)性是教書(shū)育人的活力所在。專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)積累得越扎實(shí)，學(xué)生未來(lái)的發(fā)展空間就越大。要滿足社會(huì)發(fā)展和學(xué)生發(fā)展的雙重需要，就要想方設(shè)法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升教學(xué)效率和質(zhì)量。以系統(tǒng)典型病做引導(dǎo)展開(kāi)各系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，可以更早地建立學(xué)生的職業(yè)關(guān)注，以實(shí)用性、應(yīng)用性抓住學(xué)生的注意力。

再者，通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課整合的實(shí)踐性研究，為探索一條適用面更廣的路徑、未來(lái)能靈活對(duì)接更多專(zhuān)業(yè)的基礎(chǔ)課教學(xué)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

本次實(shí)踐研究過(guò)程中未能將學(xué)生主體納入到課程整合設(shè)計(jì)中是一大遺憾，未來(lái)進(jìn)一步的研究中，除了會(huì)增強(qiáng)臨床業(yè)界參與度，還將納入學(xué)生主體的話語(yǔ)權(quán)，包括已學(xué)過(guò)的學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷體會(huì)提出建設(shè)性意見(jiàn)，以及未學(xué)過(guò)的學(xué)生通過(guò)課前了解課程要求和教學(xué)模式，在課程進(jìn)行中發(fā)揮導(dǎo)學(xué)和督學(xué)作用。