Herbert釘與皮質骨螺釘治療Lisfranc損傷對比研究

許京偉 王靜 周洪杰 李越

[關鍵詞] 跖跗關節損傷;Herbert釘;皮質骨螺釘;內固定

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0100-04

Comparative study of Herbert screw and cortical screw in treatment of Lisfranc injury

XU Jingwei1? ?WANG Jing2? ?ZHOU Hongjie3? ?LI Yue1

1.No.1 of Department of Orthopedics and Traumatology， Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province， Rizhao? ?276800， China; 2.Department of Brain Diseases， Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province， Rizhao? ?276800， China; 3.No.4 of Department of Orthopedics and Traumatology， Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province， Rizhao? ?276800， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Herbert screw on the application and functional recovery of Lisfranc injury patients. Methods A total of 44 Lisfranc injury patients admitted to our hospital from December 2016 to December 2019 were selected and randomly divided into two groups， with 22 cases in each group. The observation group received Herbert screw fixation. The control group received ordinary cortical bone screw fixation. After the incision healed， the two groups of patients were treated with traditional Chinese medicine Huoxue Zhitong San to improve their symptoms. The postoperative AOFAS score， VAS score and excellent and good rate were compared between the two groups. Results After systemic treatment， the AOFAS score at 6 months after surgery（91.43±3.55）points in the observation group was higher than the score of the control group （75.36±3.46）points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS score （1.92±0.65）points of the observation group was lower than that of the control group （2.89±0.71）points at 6 months after the operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good function rate at 6 months after the operation was 90.91%， higher than that of the control group （63.64%）， which was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with cortical screw fixation， Herbert screw has more effective results in improving the postoperative function of patients with Lisfranc injury.

[Key words] Metatarsotarsus joint injury; Herbert screw; Cortical screw; Internal fixation

Lisfranc損傷（法國人Lisfranc發現得名）指的是跖跗關節及其復合體的骨折脫位等損傷，因為其發病率較低及影像學的陽性率低，既往容易被忽視，因治療過失引起疼痛、畸形愈合等并發癥[1]，甚至造成殘疾，給患者帶來痛苦，隨著醫學認知水平提高及科技水平的發展，尤其是MRI、超聲[2]等診斷技術的成熟，對Lisfranc損傷的認知日趨完善，診治手段日趨成熟，采用積極的手術治療干預，恢復關節的對位關系，對于關節及其周圍韌帶、纖維組織的修補重建，后期往往能有良好的治療效果。對于跖跗關節脫位的治療方式有切開內固定（Open reduction internal fixation，ORIF）、原位關節的融合多種術式[3]，固定方式目前有皮質骨螺釘、空心釘、微型鈦鋼板及Herbert釘多種方法，但對具體某種方法的優勢及缺點沒有明確的統計分析，本研究對ORIF治療Lisfranc損傷中應用普通螺釘及Herbert螺釘的44例患者分析研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月至2019年12月我院收治的Lisfranc損傷患者44例，受傷原因：車禍導致的交通外傷12例，硬物等直接暴力砸傷20例，摔傷、扭傷等運動性損傷12例。納入標準：①完全經我院診治的患者;②年齡15～65歲;③單純足部損傷;④配合隨訪時間≥12個月。排除標準：①合并嚴重心腦血管、精神疾病等其他基礎疾病導致無法行走配合者;②合并血管神經、足踝或其他部位損傷影響功能評分者;③依從性較差、無法跟蹤隨訪及中途因故退出者。按照隨機樣本分配為觀察組及對照組，每組各22例，其中觀察組男15例，女7例;平均年齡（32.46±10.36）歲;平均病程（10.25±3.82）d。對照組男16例，女6例，平均年齡（30.52±14.28）歲;平均病程（10.90±3.77）d;兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者及家屬均已同意并簽署知情同意書。術前常規行X片及 CT 、MRI檢查明確病情及規劃手術方案，外用冰硝散及輸注七葉皂苷鈉以促進消腫;待足背部皮紋出現，軟組織張力不高時行手術固定治療，其中觀察組應用Herbert釘固定，對照組應用普通皮質骨螺釘固定，術前30 min 應用頭孢類藥物預防感染。

1.2方法

采用腰硬聯合麻醉，患者仰臥后，一般選取患足足背部內側、外側縱行切口，內側切口位于第 1、2 跖骨間口，外側切口位于第4跖骨外側，兩切口之間的距離大于4 cm以預防皮膚壞死，切開皮膚、淺筋膜，避開第1跖背動脈及淺表神經，顯露各跖骨及關節間骨折碎塊及脫位的關節，清理微小碎塊，巾鉗輔助夾持復位，可暫時應用克氏針維持位置;透視后見跖骨與跗骨關節間恢復正常位置關系后打入導針，足弓的內側應用堅強內固定方式予以固定。

觀察組應用Herbert釘固定，選用1枚3 mm Herbert釘將第1跖骨固定于內側楔骨，再應用1枚直徑3 mm的Herbert釘沿Lisfranc韌帶方向自內側楔骨固定于第2跖骨基底部，第3、4、5跖跗關節應用克氏針或螺釘固定，在第 5 跖骨處取小切口，可應用克氏針或普通釘固定。透視標準側位見足弓恢復正常高度，正位見跖跗關節對位關系良好，修復跖跗關節韌帶等組織。內置引流條后敷料包扎固定。

對照組手術入路同前，應用4 mm皮質骨螺釘固定第1、2跖跗關節，3 mm皮質骨螺釘或克氏針固定3、4跖骨及跗骨，其中克氏針針尾剪斷后彎入皮下軟組織或留于皮外。

術后24 h內靜滴頭孢類藥物以預防感染，患肢應用腳墊抬高，常規外用冰硝散以消腫，禁忌負重，床上行踝、足趾功能鍛煉，定期換藥，術后2～3周拆線，術后切口愈合后開始應用活血止痛散（山東省中醫院制劑，批準文號：魯藥制字Z012003195）熏洗，藥物組成：透骨草30 g，川楝子15 g，當歸15 g，姜黃15 g，靈仙15 g，川牛膝15 g，羌活15 g，白芷15 g，蘇木15 g，五加皮15 g，紅花15 g，土茯苓15 g，乳香6 g，川椒9 g。先用蒸氣熱熏，患足浸泡于湯劑之中，期間可反復澆灌湯液于患足，1包活血止痛散加水400 mL左右，浸泡10 min，煮沸后再煎20 min。將藥液及藥渣一起倒入盆中，足部毛巾覆蓋以防止燙傷，以熱氣熏蒸患足患部，再將藥渣濾凈，剩余湯藥與熱水以1∶5比例置于足浴盆，待溫度適宜時將患足置于盆內浸泡，期間可反復澆灌湯液于患足，在浸泡的時候適度活動足踝關節。溫度稍涼時用裝有開水的暖水袋放入藥液中加溫，持續泡洗。從患者傷口拆線后開始熏洗，每天浸泡2次，每次60 min，每天一包藥，10 d為1個療程，共治療30 d。術后1個月及3個月復查足部X線片，指導患者逐步負重，門診定期隨診并指導功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術后6個月足踝功能評分、VAS評分及功能恢復優良率，以美國足與踝關節協會與足功能評分（Ankle hindfoot scale，AOFAS）[4]評估患者功能恢復評分，該量表總計 100 分，分數越高功能恢復越好;采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale/score，VAS）[5]對疼痛進行評估，滿分10分，分值越低疼痛越輕。術前及術后6個月評價疼痛及足功能恢復情況：優：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74 分，差：<50 分;足功能恢復優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者手術前后AOFAS及VAS評分比較

觀察組術前AOFAS評分為（22.14±9.46）分，與對照組（21.54±8.97）分比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后6個月AOFAS評分為（91.43±3.55）分，高于對照組的（75.36±3.46）分，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組功能好于對照組。兩組患者術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后6個月VAS評分為（1.92±0.65）分，低于對照組的（2.89±0.71）分，差異有統計學意義（P<0.05），說明經過Herbert釘治療的患者疼痛程度低于對照組。見表1。

2.2 兩組患者手術后足功能優良率比較

觀察組足踝功能優良率為90.91%，高于對照組的63.64%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

Lisfranc損傷通常包括跖骨、楔骨還有跖骨基底間、跗骨骨間關節復合體這一類外傷[6]。跗跖關節間的穩定，基本是由5個跖骨和第2跖骨底部形成的拱橋構造來維持[7]。跖跗關節結構可劃分成內、中、外三柱，中足間的三柱理論具有生物力學基礎[8]，其內、中柱由跖骨、楔骨組成微動關節，活動度較小，關節之間通過韌帶相連，維持足弓的橫弓、內側弓。第1、2跖骨底部通過韌帶相連，其余跖骨沒有強壯組織連接，應力作用下易導致骨折脫位[9]，外側柱關節活動度較大，主要起到緩沖平衡作用[10]，所以內側柱及中間柱都要求恢復解剖位置，同時必須固定可靠，目前比較常見的固定工具主要有普通螺釘、鋼板、Herbert釘等植入物固定方式[11]，外側柱相對要求穩定性不高，可采用克氏針等固定方式[12]。Lisfranc診斷作為目前的診斷手段較為準確，可以通過第2跖骨與中間楔骨，第4跖骨與骰骨的對應關系、第1、2趾的間隙來比較。如果在X線片上發生改變，都可高度提示此種損傷，在休息位不負重狀態下攝片，往往即使有韌帶損傷可能因無應力導致足弓恢復正常解剖狀態，極易造成漏診[13]，在懷疑有此種損傷時應該行CT、MRI或彩超檢查明確診斷，防止漏診導致的矛盾等情況發生[14]。

Lisfranc損傷的手術有應用克氏針、普通螺釘、Herbert釘、背部鋼板、Button袢鋼板（紐扣帶袢鋼板）及原位融合等多種方式方法[15]。克氏針固定較為原始常見，此種方式一般操作簡單，術后軟組織壞死等并發癥較少，但固定穩定性差，無法起到加壓作用，早期無法行功能鍛煉[16]，除無移位或皮膚軟組織差的患者外現在已基本不再應用。普通螺釘螺紋穿過兩次皮質，能夠提供較強的穩定性和抗拔出力，但在其鉆孔及攻絲過程中因對對側骨塊形成擠壓力從而易發生骨塊的移位或固定方向的偏移，其加壓固定為縱向加壓，一般選用粗直徑螺釘，直徑越粗提供穩定性及其發生斷裂剪力越強[17]，這就要求如果想要提供可靠穩定性可能需要更粗的螺釘，這樣對骨質的破壞尤其是關節間軟骨的損傷會更加巨大，后期發生創傷性關節炎的可能性也相應增加，與普通螺釘比較，Herbert釘因其由鈦合金材料組成能夠提供更好的生物相容性及更強的抗壓力，不易發生排異反應、斷裂等問題，雙向加壓特性能夠提供更加強大的穩定性和抗拔出力，為早期功能鍛煉提供了結構性基礎及條件，特有的埋頭設計能夠將螺帽尾端完全嵌入皮質，避免了與周圍組織的磨損尤其是肌腱的激惹，從而減少軟組織因擠壓、摩擦造成的疼痛、壞死等并發癥，鉆入細導針時經過透視可有效的選擇最佳固定隧道，能夠沿Lisfranc韌帶方向為其提供生物力學穩定性利于其無張力恢復，同時避免了來回鉆入鉆頭時對軟骨及骨質的再次損傷或骨折的再移位，為預防關節炎發生提供最大可能性。

本研究在應用現代醫學手術治療Lisfranc損傷的同時，結合祖國醫學活血止痛散熏洗以改善術后足踝功能，《傷科補要》云：“夫跌打損傷，墜墮磕之證，專從血論。或有瘀血停積，或為亡血過多...更察其所傷上下輕重淺深之異，經絡氣血多少之殊，先逐其瘀，而后和營止痛，自無不效。”《內經》曰：“形傷則痛，氣傷則腫...先腫而后痛者，形傷氣也;先痛而后腫者，氣傷形也。凡打撲閃錯...致氣血凝結者，宜活血順氣之法。”方中川楝子及乳香功能行氣止痛，其中乳香還有消腫生肌的作用，利于創傷后組織的恢復。當歸能調經止痛，活血的同時還能補血。姜黃能破血行氣止痛。透骨草能祛風除濕，解毒止痛。既能用于關節疼痛，又能解毒，威靈仙及川牛膝逐瘀通經，通利關節，兩者皆可除痹痛，緩解跌撲損傷導致的筋脈拘攣，肢體屈伸不利。羌活與白芷功能解表散寒，止痛，可以緩解筋脈拘急，骨節酸疼，白芷亦能消除肢體浮腫。紅花及蘇木能活血祛瘀，消腫止痛。兩者對跌打損傷，骨斷筋傷所致瘀滯腫痛有良好效果，五加皮既有強筋壯骨的作用，亦可利水消腫以利于恢復，降低術后并發癥。土茯苓有解毒，除濕，通利關節的良好療效，川椒溫中止痛。諸藥合用，相互配伍，再透過熏蒸方式將藥物直接作用于患處皮膚，從肌膚腠理層層滲透至筋骨肌肉，血脈經絡，起到通絡止痛、活血散瘀、抗炎消腫的良好效果。外用熏洗的方法同時改善了內服湯藥的口感差問題，充分發揮了中醫藥內病外治的優勢，能夠起到中西醫結合治療足部骨折的良好效果。

Lisfranc損傷的診治如今已經基本形成共識，初期干預，堅強內固定，解剖復位，盡早行功能鍛煉[18]，本研究通過對普通皮質骨螺釘與Herbert釘兩種方式固定受損的跖跗關節后期的功能等方面比較，發現Herbert釘能提供較好的穩定性，對軟組織的侵入更小，利于早期功能鍛煉，有利于周圍軟組織恢復，但本研究不足點在于缺乏與背部鋼板、韌帶重建等手術方式的對照，遠期的安全性和有效性仍需要進一步檢驗。

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（收稿日期：2021-04-22）