艾司西酞普蘭聯合虛擬現實認知行為療法治療抑郁癥的臨床觀察

孫樅昊 金欣 戴紅 陳靜 呂亮 費錦鋒

[關鍵詞] 抑郁癥;艾司西酞普蘭;認知行為療法;虛擬現實

[中圖分類號] R749.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0108-05

Clinical observation of escitalopram combined with virtual reality cognitive behavioral therapy in treatment of depression

SUN Conghao? ?JIN Xin? ?DAI Hong? ?CHEN Jing? ?LYU Liang? ?FEI Jinfeng

Department of Psychiatry， Huzhou Third People's Hospital in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of cognitive behavioral therapy based on virtual reality （VR-CBT） combined with conventional drugs in the treatment of depression. Methods A total of 159 patients with depression diagnosed and treated in our hospital from May 2019 to May 2020 were divided into the escitalopram（ES） group， the cognitive behavioral therapy（CBT） group and the VR-CBT group according to the random number table method， with 53 patients in each group. The ES group was given ES orally， once a day; the CBT group was given CBT for 1 hour each time， 3 times a week， on the basis of the ES group; the VR-CBT group was given VR-CBT for 1 hour each time， 3 times a week， on the basis of the ES group. All the 3 groups were treated for 3 months continuously. Before and after treatment， each group was given 17 items of Hamilton Depression Scale （HAMD） and Self-rating Depression Scale （SDS） to assess the degree of depression， and the reduction of HAMD score was used as the criterion of efficacy， and the cognitive function was assessed by Wisconsin Card Sorting Test （WCST） and Number Sign Conversion Test （DSST）. During treatment， treatment safety was assessed by Treatment Emergent Symptom Scale （TESS）. Results After treatment， the total effective rates of the CBT group （82.35%） and the VR-CBT group （92.31%） were higher than that of the ES group （67.31%）， and that of the VR-CBT group was higher than that of the CBT group ，the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the HAMD and SDS scores of all groups were lower than those before treatment， and the scores of the CBT and VR-CBT groups were lower than those of the ES group， and those of the VR-CBT group were lower than those of the CBT group ，the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the percentage of WCST correct response and the DSST score in all groups were higher than those before treatment， and those of the CBT and VR-CBT groups were higher than those of the ES group， and those of the VR-CBT group were higher than those of the CBT group，the difference was statistically significant （P<0.05）. During treatment， no statistically significant differences were observed in TESS scores at each time point in each group （P>0.05）. Conclusion The combination of ES and VR-CBT in the treatment of depression has a significant effect， which is significantly better than the combination of ER and traditional CBT. It can significantly reduce the depression degree of patients， improve cognitive function， and has a good safety， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Depression; Escitalopram; Cognitive behavioral therapy; Virtual reality

抑郁癥患者以明顯而持久的情緒低落為主要表現，同時伴有思維遲緩、意志活動抑制、認知功能受損等，嚴重者可出現自殺意圖或行為[1]。對于抑郁癥的治療包括藥物與心理治療，藥物治療以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為主，然而單純藥物治療常效果不佳[2]。因此結合有效心理治療對于抑郁癥患者具有重大意義。常用的心理治療包括支持性心理療法、認知行為療法（Cognitive behavioral therapy，CBT）、人際療法等，其中CBT的療效在臨床上已得到公認[3]。近年來，隨著虛擬現實技術（Virtual reality，VR）的發展，VR-CBT已廣泛應用于精神衛生領域，其可通過模擬現實，給予視、聽、觸、嗅等多種感官刺激從而改變患者的不合理認知，相較于傳統CBT，具有更好的沉浸感與交互性，已在成癮、肥胖等治療中有了較好應用[4]。因此，本研究探討VR-CBT聯合艾司西酞普蘭（Escitalopram，ES）治療抑郁癥的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月我院診治的159例抑郁癥患者，按隨機數字表法分為ES組、CBT組和VR-CBT組，各53例，納入標準：①符合《精神障礙診斷與統計手冊》[5]中有關抑郁癥的診斷標準;②年齡18～65歲;③初中以上文化程度;④17項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分>17分;⑤患者或監護人均簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重軀體疾病者;②雙向情感障礙者;③具有酗酒、藥物依賴、認知障礙、嚴重自殺傾向其中一項者;④妊娠或哺乳期婦女。剔除和脫落標準：①出現嚴重并發癥或病情惡化而無法繼續治療;②依從性差而無法配合完成治療。本實驗共完成治療155例，其中ES組脫落1例，CBT組脫落2例，VR-CBT組脫落1例。各組患者年齡、性別、病程、文化程度、婚姻狀況方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究獲我院醫學倫理委員會同意。

1.2 方法

ES組給予草酸艾司西酞普蘭片（山東京衛制藥有限公司，國藥準字 H20080599，規格：10 mg×7 s）口服，每日1次，于早餐后服用，初始劑量10 mg，治療1周后根據患者情況調整劑量，最大劑量不超過20 mg/d。

CBT組在ES組基礎上給予CBT治療，由2位CBT治療師及1位護士組成治療小組，通過溝通對患者進行合理認知重建，主要包括3部分，第1部分包括獲取患者信任，全面了解患者病史及人際關系，并制訂個性化治療方案;第2部分包括通過患者過往經歷，向其解釋、分析自身不合理的認知模式，并鼓勵患者以新的積極合理的認知模式代替;第3部分包括采用真實性檢驗、模擬預防等方法糾正患者不合理認知，并構建場景，指導患者在實際中建立及運用合理認知模式。每次治療1 h，每周3次。

VR-CBT組在ES組基礎上給予VR-CBT治療，由2位CBT治療師及1位護士組成治療小組，認知重建實施過程主要通過VR設備進行，主要包括3部分，第1部分包括治療小組通過虛擬環境使患者精神放松，并進行隱性訪談，全面了解患者，制訂個性化方案;第2部分包括根據患者病情特點，構建合適虛擬場景，根據實際情況選擇隱性監督或顯性監督，在場景中暴露患者不合理認知，并由治療小組適時指出或指導新的合理認知模式的建立;第3部分根據患者治療進展，適時調整治療場景，主要從低密度、低強度社交環境發展至高密度、高強度社交環境，最終實現患者在真實場景中運用合理認知模式。每次1 h，每周3次。所有患者均連續治療3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

治療前后，各組患者均接受HAMD、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）評定抑郁程度[6]，接受威斯康辛卡片分類測驗（Wsiconsin card sorting test，WCST）、數字符號轉換測試（Digital symbol conversion test，DSST）評定認知功能[7-8]。HAMD為臨床上評定抑郁最常用的量表，其中>7分為可能抑郁，>17分為中度抑郁，>24分為重度抑郁;SDS主要用于反映抑郁患者的主觀感受，其中>53分為輕度抑郁，>62分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。WCST、DSST均為測定抑郁癥患者認知的常用工具，WCST要求受試者根據4張不同類別的刺激卡對128張按不同顏色、圖形和形狀數量繪制的卡片進行分類，WCST正確應答數百分比與工作記憶有關，可高度反映患者的抽象概括能力及額葉認知執行功能，百分值越高認知功能越好;DSST要求受試者在90 s內按編碼表將符號與數字進行轉換，分值越高代表認知功能越好。治療期間，記錄1月末、2月末、3月末副反應量表（Treatment emergent symptom scale，TESS）評分判定治療安全性，TESS共涉及34項癥狀，各項癥狀按嚴重程度定為0～5分（無、可疑、輕、中、重），某些癥狀只要肯定存在，該項得分即為3分或以上，總分越高不良反應越嚴重。治愈：HAMD評分減少率>75%;顯效：HAMD評分減少率為51%～75%;有效：HAMD評分減少率為25%～50%。無效：除以上情況外視為無效。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%[9]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組比較采用F檢驗。檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 各組患者臨床療效比較

CBT組治療后總有效率為82.35%，VR-CBT組總有效率為92.31%，均高于ES組的67.31%，且VR-CBT組總有效率高于CBT組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 各組患者抑郁程度比較

各組治療后HAMD、SDS評分均低于治療前，且CBT、VR-CBT組均低于ES組，VR-CBT組均低于CBT組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 各組患者認知功能比較

各組治療后WCST正確應答數百分比、DSST評分均高于治療前，且CBT、VR-CBT組均高于ES組，VR-CBT組均高于CBT組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 各組患者治療安全性比較

ES組、CBT組、VR-CBT組不良反應分別為6例、5例、7例，主要表現為失眠、嗜睡、易疲勞，調整劑量或隨治療時間延長，所有患者均可耐受。各組TESS評分各時間點比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3討論

近年來，由于工作壓力、生活節奏等一系列因素，抑郁癥的發病率不斷走高，且由于其可頻繁引發患者自殘、自殺的意念或行為，該病已成為一類廣受關注的公共衛生健康問題[10]。有關抑郁癥的病因仍不明確，多認為其發病非生理、心理、環境等某一類因素單獨所致，而是由生理、遺傳同環境或應激因素之間的交互作用引發。抑郁患者生理因素主要涉及多種生物胺或生物胺神經通路功能的異常，其中又以5-羥色胺最為密切，因此選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是臨床應用最廣泛的抗抑郁藥物，其中又以ES抑制效果最好，起效快、安全性高[11]。

心理療法也是抑郁癥治療中的重要一環，對提高藥物療效，降低復發具有重要意義。CBT是指治療師通過患者的行為、情緒等外在表現，分析其思維活動和解決實際問題的策略，從而找出錯誤認知助其糾正，可適用于抑郁癥、焦慮癥、恐怖癥等多種精神疾病的治療[12]。然而，傳統CBT由治療師與患者通過溝通進行，常存在一些不足，如獲取患者信任困難、依從性差，外部刺激不足、患者理解度低，與現實脫節、降低治療效果等。隨著科技的發展，VR已經成為了一種新型的心理治療輔助手段，基于VR開展CBT治療可以較好地彌補傳統CBT的不足，VR-CBT拋棄傳統的二維平面，訓練中給予患者多感官、沉浸式及交互性的治療體驗，極大提高患者治療的依從性和積極性，在眾多心理疾病的治療中均有顯著療效[13-14]。如Serino等[15]將此項技術用于肥胖患者的治療，使患者對自身有了更明確的認知，增強治療動機的同時也減少了焦慮情緒，改善認知效果顯著。

本研究中，CBT組、VR-CBT組的治療總有效率均高于ES組，且VR-CBT組最高，在抑郁程度指標HAMD、SDS評分上，各組較治療前均有改善，且VR-CBT組改善程度最為顯著，CBT組其次。分析其原因可能為，VR-CBT與CBT的核心都在于利用暴露、社會技能和結構化問題解決等訓練重建患者合理認知模式，借此減少情緒波動及極端思想或行為的出現，增加對正面情緒的感知力，從而緩解抑郁。但在實施模式上，相比傳統CBT，VR-CBT充分運用視聽觸等全方位感覺，使患者身臨其境的參與到治療師所構建的訓練場景中，與社會實際情況高度結合，同時由于該場景為虛擬呈現，極大緩解治療初期患者的不安全感并避免其由于病恥感而出現不溝通、不參與、不信任的情況，從而獲得更為切實的社交樂趣與心理滿足，對于合理認知的重建及抑郁改善效果更好[16]。

研究[17]表明，多數抑郁癥患者皆可存在不同程度的認知功能受損，其原因可能為單胺類神經遞質、腦源性神經因子影響患者自下而上的情感信息傳遞，同時也影響腦高級皮層自上而下的調控功能，此外，心理上的負性自動思維也與此密切相關。大部分患者認知障礙可隨抑郁癥狀的消失而消失，然而也有部分患者仍會殘留認知損害，且此類患者對于抗抑郁藥物敏感性較差，單純藥物治療往往效果不佳，因此，改善患者認知功能也是抑郁癥治療的關鍵因素之一[18]。本研究中，各組患者認知功能較治療前均有改善，VR-CBT組、CBT組改善程度優于ES組，且VR-CBT組最優。楊杰華等[19]將VR用于自身免疫性腦炎患者認知受損后治療，可顯著改善患者精神狀態和記憶認知能力，結果與本研究相似。此外，將VR用于腦卒中、帕金森、精神分裂癥等各種疾病造成的認知功能損傷，均有較好療效[20]。Pantoni等[21]研究認為，注意力訓練可激活與認知功能密切相關的前額葉皮質投射區，如小腦蚯部、小腦葉區域等，從而改善認知損傷，且效果持久，VR治療中訓練場景豐富生動，可更好地鍛煉患者注意力，還能通過強有力的感官刺激促進患者活躍思維，改善腦部微循環，緩解“抑郁性木僵”癥狀，這可能是VR-CBT改善患者認知功能的起效機制之一。本研究中，各組患者的不良反應均可耐受而無需停止治療，治療時各時間點的TESS評分比較亦無明顯差異，表明ES聯合VR-CBT療法安全性較高。

綜上所述，ES聯合VR-CBT治療抑郁癥效果顯著，明顯優于聯合傳統CBT療法，能顯著降低患者抑郁程度，提高認知功能，安全性較好，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2021-04-14）