111 例人工流產術后女性陰道微生態狀況調查

張江琴 陽曉敏（通訊作者） 易海平 傅錦堅 梁紅平 張露 孫興翠 邱劼

（1 柳州市婦幼保健院，廣西科技大學附屬婦產醫院、兒童醫院婦科門診 廣西 柳州 545001)

(2 柳州市婦幼保健院，廣西科技大學附屬婦產醫院、兒童醫院檢驗科 廣西 柳州 545001）

人工流產作為一項避孕失敗的補救措施，在世界各國廣泛存在。我國每年有1300 萬例人工流產[1]，而人工流產作為一項侵入性操作有可能導致一系列并發癥，近期可能導致穿孔、出血、感染，遠期可能導致宮頸、宮腔粘連、盆腔炎、不孕癥等。陰道微生態是由女性解剖結構、內分泌調節、微生態菌群、自身免疫系統四部分共同組成的生態平衡系統[2]。其各項指標敏感，易受內外界各種因素的干擾，當乳桿菌失去優勢時，就會發生各種感染[3-4]。而人工流產術前的陰道檢查，術前沖洗，人工流產手術本身的操作損傷，術后宮腔積血及蛻膜碎片的排出，術后身體抵抗力下降，術后抗感染、促宮縮藥物的應用等諸多因素對陰道微生態均有一定的影響。同時，陰道作為女性生殖道的入口，與外界相通，其狀態好壞直接影響宮頸、宮腔、子宮內膜及盆腔的狀態，從而影響整個生殖道感染的機率。人工流產手術對陰道微生態到底有沒有影響，影響在哪些方面，我們應該如何預防及針對性治療，這些問題尚未知。本文通過對陰道微生態平衡而行人工流產術后1 個月陰道微生態狀況的調查，對比分析人工流產術前術后陰道微生態各項指標的變化，探討人工流產對陰道微生態的影響，為人流術后女性陰道微生態的管理提供理論依據。

1.資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1—3 月因早孕來我院婦科門診進行手術人工流產，而術前第一次陰道微生態平衡的女性111 例。所有對象均獲得知情同意，有較好隨訪條件，能較好遵醫囑用藥及按時復查隨訪。剔除標準：（1）稽留流產者；（2）術前檢查白帶僅為超高倍而非陰道微生態者；（3）術前陰道微生態失衡者；（4）術后1 個月內有同房者。所有對象年齡19 ～45 歲，平均（29±2.5）歲。在術后1 個月后進行陰道微生態的復查。

1.2 陰道微生態檢測

人工流產術前、術后1 個月均采集陰道側壁上1/3 的分泌物樣本，按試劑盒要求操作，結合干濕片及生化結果，綜合判定的陰道微生態狀況。陰道微生態檢測試劑盒由山東仕達思生物產業有限公司提供。陰道加德納/普雷沃菌的檢測采用革蘭染色法，在鏡下檢測發現革蘭陰性小桿菌，對比濕片染色出現線索細胞即可判定。乳桿菌的量化標準：鏡下計數革蘭陽性大桿菌占所有菌群的比例即可定義為乳桿菌占陰道總菌群的比例。Nugent 評分標準：在油鏡下觀察細菌形態，對革蘭陽性大桿菌（乳桿菌）、革蘭陰性小桿菌（陰道加德納/普雷沃菌）及革蘭陰性弧菌（動彎桿菌）進行評分，涂片總分是以上4 種細菌形態分值之和，見表1。

表1 Nugent 評分標準

1.3 陰道微生態平衡的標準

按照廖秦平教授[5]提出的陰道微生態評價標準，當陰道菌群的密集度為++～+++、菌群多樣性為++～+++、乳桿菌的比例≥70%且功能正常（即H202陽性）、其他雜菌比例≤30%、清潔度為Ⅰ度、陰道pH 值＜4.5，定義為陰道微生態處于平衡狀態。其中菌群密集度、多樣性、優勢菌、pH 值等任何一項出現異常，均定義為微生態失衡。

1.4 統計學分析

等級資料及不連續變量采用χ2檢驗，連續型變量比較均值，采用配對樣本t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義，并納入到多元Logistic 回歸分析中，得出人工流產術后陰道微生態變化的主要指標。

2.結果

2.1 人工流產術前、術后陰道微生態的基本情況分析

共納入111 例擬行人工流產手術，而且術前第一次陰道微生態平衡的女性，均在術后1 個月進行陰道微生態復查，再行術前、術后陰道微生態的對比分析。術后復查陰道微生態出現失衡者25 例（25/111,22.5%)。主要表現為Nugent 評分、AV 評分、上皮細胞、乳酸桿菌比例、清潔度、白細胞酯酶等指標的改變。上述指標術前、術后對比分析（P ＜0.05）。

表2 111 例人工流產術前、術后陰道微生態基本情況分析（±s）

表2 111 例人工流產術前、術后陰道微生態基本情況分析（±s）

2.2 人工流產術影響陰道微生態失衡的主要指標

對表2 所有P ＜0.05 的變量均納入多元logistic 回歸分析中，得出影響人流術后陰道微生態失衡的主要因素為：Nugent評分異常（OR=4.67，P ＜0.05），AV 評分異常（OR=11.23，P＜0.05），白細胞酯酶陽性（OR=2.15，P ＜0.05），見表3。

表3 影響人流術后陰道微生態失衡的因素

3.討論

3.1 人工流產術通過影響陰道微生態的Nugent 評分和AV 評分從而影響陰道微生態的平衡

陰道微生態的概念在國內經過了10 余年的應用，其評價體系日臻完善，檢測內容包括形態學和功能學兩個方面[6]。形態學檢測指標包括陰道菌群密集度、多樣性、優勢菌、病原微生物（真菌及滴蟲）、Nugent 評分、陰道分泌物包細胞記數，并且納入了AV 評分。功能學檢測指標包括pH 值、機體炎性反應標記物（白細胞酯酶）及生物化學指標。Nugent 評分使用對陰道不同細菌的分析來診斷BV，相對客觀。發現在本來陰道微生態平衡的狀態下，女性經過人工流產手術后1 個月復查陰道微生態，出現部分陰道微生態失衡人群。而在失衡人群中Nugent 評分和AV 評分增加是主要因素，即乳酸桿菌的減少，其他致病菌的增加。人工流產術前的分泌物檢查，陰道沖洗，經陰道手術操作，術后陰道的流血及破碎蛻膜排出，炎性反應等一系列因素，有可能破壞本身平衡的陰道微生態環境。單純的陰道微生態失衡未能引起重視，未及時發現及糾正，就可能引起致病菌的迅速繁殖并占主導地位，乳酸桿菌減少，陰道pH 值升高，從而引起生殖道感染性疾病。高pH 值的陰道菌群多樣性豐富，以厭氧菌為優勢菌[7]，這為BV的發生創造了條件。葉稱連等[8]發現女性患有BV 時，陰道內加德納菌等厭氧菌成為優勢菌，線索細胞陽性率可達100%，陰道pH 值明顯較正常人高。由此導致術后Nugent 評分增高。同時需氧菌的增加繁殖，亦可能導致感染，甚至是多種陰道炎的混合感染，致AV 評分增高。

3.2 人工流產術后的相關炎性反應對女性陰道微生態存在影響

人工流產術主要是應用負壓吸引宮腔妊娠物達到終止妊娠的目的，對患者子宮內膜同時存在一定的傷害。術后子宮內膜創面修復，殘留積血及破碎蛻膜經宮腔、宮頸、陰道的排出，引起一系列炎性反應。在陰道微生態中炎性反應指標通常采用白細胞酯酶。這種酶在白細胞破裂時釋放，結合陰道白細胞計數，可以分析陰道的炎性反應[9]。白細胞酯酶與被破壞的白細胞數量成正比，能間接反應致病微生物的增殖水平。本結果顯示人流術后白細胞酯酶陽性比例高于術前，表明人工流產術后的炎性反應在很長一段時間內對陰道微生態的狀況存在較大影響(術前白細胞酯酶陽性率24/111,21.6%；術后白細胞酯酶陽性率46/111,41.4%）。本發現提示我們不論是使用抗生素，還是使用具有抗炎效果的中成藥物，人工流產術后適當抗感染治療仍然存在必要。有學者仍建議需要使用抗生素預防感染[10]。

3.3 研究陰道微生態平衡的早孕女性在人工流產術后陰道微生態變化情況的重要性

人工流產作為一項損傷性侵入操作，對女性生殖健康的傷害在所難免。但是人工流產從哪些方面危害著女性健康，怎樣影響女性陰道微生態狀況？目前大部份研究只關注人流術前女性陰道微生態情況，對術后狀況研究較少，未予重視。尤其是本來術前陰道微生態平衡的女性，人工流產術對她們的陰道微生態造成了怎樣的影響尚未知。本文與國內大部分相關調查研究相比，在此點研究內容上具有一定的先進性。

3.4 結果的局限性

僅僅對接受人工流產手術的女性自身進行了術前、術后陰道微生態的對比，而沒有同時引入正常女性進行1 個月前后的自身陰道微生態對比，使結論相對局限。如果能引入正常女性經歷1 個月后的陰道微生態變化情況自身對比，則更能體現人工流產手術本身對女性陰道微生態的影響。此為本次的局限性。