原位法被膜內甲狀腺切除和甲狀腺下動脈分支結扎在甲狀腺手術中預防甲狀旁腺損傷的比較分析

梁健揚

廣東省恩平市人民醫院外二科 529400

近年來，隨著甲狀腺檢查技術的發展、甲狀腺疾病篩查的推廣以及居民自我保健意識的增強，甲狀腺良性腫瘤檢出率不斷提高，其中以甲狀腺腺瘤最為常見。手術是臨床治療甲狀腺良性腫瘤重要方法，研究發現臨床診斷為單發腫塊的甲狀腺良性腫瘤患者，有超過30%術后病理證實為多發結節[1]。因此，為減少術后復發，手術方式主張行患葉甲狀腺全切或次全切術。但是，此法創傷較單純腫瘤摘除相對要大，手術可能誤切甲狀旁腺，引起甲狀旁腺功能減退及繼發問題，影響患者預后[2]。因此，如何保護甲狀旁腺、預防術中損傷成為領域內關注和研究的重點。原位法被膜內甲狀腺切除和甲狀腺下動脈分支結扎是臨床行甲狀腺腺葉切除常用手術技術，本文現擇取我院近年收治病例，探討兩種方式在甲狀腺手術中預防甲狀旁腺損傷的效果，為治療方案提供參考，以期減輕患者臨床痛苦，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2019年1月—2020年6月我院68例甲狀腺良性腫瘤行外科甲狀腺手術的患者，按照隨機數字表法分為兩組。原位法被膜內甲狀腺切除組(34例)：男16例，女18例；年齡21～67歲，平均年齡(45.92±11.64)歲；甲狀腺腺瘤26例，甲狀腺間質良性腫瘤5例，甲狀腺囊腫3例；患葉甲狀腺全切21例，甲狀腺次全切13例。甲狀腺下動脈分支結扎組(34例)：男15例，女19例；年齡22～65歲，平均年齡(46.11±10.87)歲；甲狀腺腺瘤28例，甲狀腺間質良性腫瘤4例，甲狀腺囊腫2例；患葉甲狀腺全切22例，次全切12例。兩組基線資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：病理組織學檢查證實甲狀腺良性腫瘤，行甲狀腺切除手術；既往甲狀腺功能正常；無其他內外科嚴重并發癥或合并癥；無導致血鈣(Ca2+)、甲狀旁腺激素(PTH)異常的其他疾病；無聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥；病例記錄、臨床資料等完整齊全；簽署知情同意書。排除標準：術中或術后病理證實為惡性腫瘤；僅行甲狀腺峽部手術及腔鏡輔助下的甲狀腺切除者；術后預防性補鈣患者；既往甲狀腺、甲狀旁腺手術史，以及頭頸部照射史；合并甲狀旁腺功能異常；術前6個月抗甲狀旁腺藥物治療史。

1.3 方法

1.3.1 原位法被膜內甲狀腺切除組：患者常規術前準備，術中頸叢神經組織麻醉或氣管插管全麻，常規消毒鋪巾。麻醉起效后，頸前胸骨切跡上方1～2cm位置處做4～8cm弧形切口(Kocher切口)，逐層向下切開，顯露甲狀腺。解剖甲狀腺上極，常規分離內側間隙，仔細分離動脈前支及伴行靜脈并貼近甲狀腺將其離斷，期間注意辨認喉上神經外支并加以保護。確認無分支匯入上甲狀旁腺后，常規分離出甲狀腺上動脈后支，與靠近甲狀腺腺體位置處結扎。由上向下牽拉甲狀腺并向內側翻轉，顯露上位甲狀旁腺。辨認真被膜，緊貼真被膜精細剝離甲狀旁腺及周圍血管，原位保留。同時，以Zuckerkandl結節為解剖標志，將該結節向中線牽拉，分離假被膜，顯露喉返神經。向下追蹤找到甲狀旁腺，仔細辨認其與甲狀腺下動脈分支關系，緊貼甲狀腺真被膜結扎甲狀腺下動脈三級分支。沿喉返神經向上追蹤至喉處，沿內側離斷Berry韌帶至峽部，完全游離甲狀腺腺葉，取出送檢病理科快速冰凍檢查，確認良性后常規清潔術區，觀察無活動性出血后，置管引流，縫合切口，術畢。

1.3.2 甲狀腺下動脈分支結扎組：本組術前準備、麻醉方法、手術切口與原位法被膜內甲狀腺切除組一致。沿切口逐層分離皮膚及皮下組織，充分暴露甲狀腺，精細游離并結扎甲狀腺靜脈、上下級動脈的后分支和甲狀腺下血管三級分支，期間注意保留動靜脈主干，保護甲狀旁腺，后常規剝離甲狀腺腺葉并予以切除，術后處理同原位法被膜內甲狀腺切除組。

1.4 觀察指標與評價標準 觀察兩組術中甲狀旁腺誤切(IPE)情況，統計發生率，IPE評價依據術中、術后病理組織學檢查，如可見甲狀旁腺即診斷為IPE。手術前及術后3d時，采集兩組靜脈血樣測定血Ca2+與PTH水平，統計低血Ca2+與低PTH發生率。指標正常參考值：血Ca2+2.25～2.75mmol/L，PTH 15.0～65.0pg/ml，本研究以指標值低于正常參考值下限為低Ca2+血癥和低PTH判定標準。隨訪3個月，統計兩組甲狀旁腺損傷相關臨床癥候群發生情況，觀察指標：口唇、顏面或肢體麻木；肢體沉重；關節強直性屈曲；胸悶壓迫；焦慮、情緒不穩定等精神癥狀。

1.5 統計學方法 以SPSS21.0軟件統計分析數據，計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料以率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組IPE發生率比較 原位法被膜內甲狀腺切除組IPE發生率為14.71%(5/34)，低于甲狀腺下動脈分支結扎組的32.35%(11/34)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組Ca2+與PTH比較 兩組術前血Ca2+與PTH平均水平無統計學差異(P>0.05)，術后兩組血Ca2+與PTH不同程度下降，但原位法被膜內甲狀腺切除組下降程度相對要輕，與甲狀腺下動脈分支結扎組比較差異有統計學意義(P<0.05)。經統計，原位法被膜內甲狀腺切除組低Ca2+血癥與低PTH發生率也均低于甲狀腺下動脈分支結扎組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血Ca2+與PTH水平及低Ca2+血癥與低PTH發生率比較

2.3 相關臨床癥候群 原位法被膜內甲狀腺切除組術后甲狀旁腺損傷相關臨床癥候群發生率為5.88%，低于甲狀腺下動脈分支結扎組的20.59%，差異有統計學意義(χ2=4.872，P<0.05)，見表2。

表2 兩組甲狀旁腺損傷相關臨床癥候群發生情況比較

3 討論

甲狀旁腺是人體重要內分泌腺，雖然體積較小，但是一旦受損引起甲狀旁腺功能減退癥，可導致肌肉應激增強、胃腸功能紊亂、骨骼改變、神經系統癥狀、心血管異常等多種癥狀，危害患者健康[3]。因此，手術治療甲狀腺疾病時，加強甲狀旁腺保護十分必要。

臨床以往行甲狀腺手術，將術中有無發生喉上、喉返神經損傷作為評價手術質量的指標以及衡量手術成功性的標準。而為了有效避免上述問題的發生，手術醫生通常遵循上近下遠的原則對甲狀腺的上下極進行處理，術中甲狀腺下動脈或動脈分支結扎[4]。但由于甲狀旁腺腺體解剖位置與形態變化的特殊性，其與周邊組織區分難度較大，術中游離結扎動脈很容易造成甲狀旁腺損傷，或是破壞甲狀旁腺血液供應，造成甲狀旁腺慢性壞死，臨床應用存在局限[5]。

為解決這一問題，有學者提出精細化解剖被膜的理念，嘗試甲狀腺術中不予結扎甲狀腺下動脈主干，而是通過緊貼腺體真被膜進行超微化解剖[6]。此法后逐漸被接受并衍生出原位法被膜內甲狀腺切除，在達到治療目的的同時，可以保護甲狀旁腺，預防甲狀旁腺功能減退，現已在臨床得到廣泛使用。與傳統甲狀腺下動脈分支結扎相比，原位法被膜內甲狀腺切除強調緊靠甲狀腺真被膜精細解剖，不要求解剖處出下動脈后遠離下極，遇到細小血管結扎，因此可以明確地保留甲狀旁腺，減少誤切，同時有效保留甲狀旁腺血供，防止術后甲狀旁腺缺血性壞死損傷[7]。實際操作中，當甲狀腺上極游離完成后，向內側輕旋顯露甲狀腺腺葉外側，仔細剝離和辨認甲狀旁腺、甲狀腺下動脈分支血管及疏松結締組織，精細剝離以確保甲狀旁腺結構完整、血運良好。識別甲狀旁腺時，需要與脂肪組織和淋巴結區分，三者在顏色上有一定差異，可以為識別提供參考，但由于血運受損，組織顏色變化，很可能導致誤認[8]。對此，與脂肪識別可采用生理鹽水浮沉法來辨識，脂肪密度小會漂浮，旁腺腺體密度大而下沉，而淋巴結多呈灰白色，一般沿靜脈分布，相對裸露，術中必要時可切取小部分行快速病理進行明確[9]。本文結果顯示，原位法被膜內甲狀腺切除組甲狀旁腺誤切率、術后低Ca2+血癥發生率、低PTH發生率以及甲狀旁腺損傷相關臨床癥候群發生率均低于甲狀腺下動脈分支結扎組，與文獻報道結論相符[10]，肯定了此法的安全性及保護甲狀旁腺的臨床效果。

綜上所述，原位法被膜內甲狀腺切除可有效減少甲狀旁腺誤切，預防甲狀旁腺損傷效果優于甲狀腺下動脈分支結扎，可以降低術后低鈣血癥、低甲狀旁腺激素以及甲狀旁腺損傷相關臨床癥候群發生率，對提高手術安全、改善患者預后具有積極作用。