改良全盆底重建術用于治療盆底臟器脫垂患者的近遠期療效觀察

楊鏵琦

(遂寧市中心醫院婦科,四川 遂寧)

0 引言

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP) 是婦科常見疾病，年齡大于40 歲的女性超過50%可能罹患不同程度的POP[1]。由于產傷、雌激素分泌減少、腹壓長期升高(慢性咳嗽、便秘等)等因素是引起POP 的最主要原因，POP 可影響盆腔臟器的正常功能及性生活質量，給患者造成巨大的疾病及心理負擔[2]。以子宮和(或)陰道穹窿脫垂為主的中盆腔在臨床上較為多見，其主要表現為盆腔墜脹感、尿頻尿急及性交不適等，病程常常遷延不愈[3]。手術是治療中重度POP 的最重要方法，尤其是隨著腹腔鏡技術的不斷發展，手術的安全性及效果更是得到極大的提高，對于POP 的手術治療也是目前婦科手術中發展較快的熱點。改良全盆底重建術是近年來應用于治療中盆腔POP 的重要術式，其主要方法是使用網片系統來加固薄弱及缺陷的中盆腔肌肉筋膜，從而達到恢復盆底臟器正常解剖學位置及功能的目的[4]。由于改良全盆底重建術在國內應用時間不長，還缺少對遠期療效的深入觀察研究，植入網片的可能不良反應及手術對患者生活(及性生活)質量的影響也有待進一步探討。因此，本研究基于臨床患者隊列的長期隨訪，探討了改良全盆底重建術用于治療以中盆腔臟器脫垂為主的POP 患者的近遠期臨床療效，以求為臨床治療及預后提供參考。

1 患者與方法

1.1 患者

納入2017 年2 月至2018 年2 月在遂寧市中心醫院婦科住院接受改良全盆底重建術治療的中重度的中盆腔臟器脫垂患者129 名(POP-Q 分級達到Ⅲ～Ⅳ度)，平均(52.58±14.38)歲，BMI 為(23.32±6.20) kg/m2，孕次為2.58±0.58 次，產次為2.55±0.60 次。POP 的分度方法參考POP-Q 評分標準[5]?；颊吲懦龢藴剩孩偌韧呀邮芟嚓P盆底手術；②拒絕使用植入網片；③嚴重高血壓、糖尿病；④合并婦科惡性腫瘤。

1.2 手術方法

患者手術由我院相對固定的手術小組實施。手術均在腹腔鏡下進行，操作步驟為：將聚丙烯網片裁剪為“蜻蜓”狀，將網片突出端固定于膀胱宮頸韌帶，隨后將子宮骶骨韌帶斷端經陰道后壁粘膜固定于骶棘韌帶上，從而恢復宮頸或陰道殘端解剖學位置。如果患者合并有陰道前后壁脫垂，同時行陰道前后壁修補術[6]。手術后采取常規護理，留置導尿管，使用抗生素預防感染。使用標準的主觀癥狀改善評分問卷評價主管滿意度，選擇“改善”或“有改善”即為主觀滿意[7]?；颊咝g后POP-Q 分期為I 期即達到客觀治愈。

1.3 手術前后標準化問卷評分

所有患者常規納入隨訪，手術前及手術后24 個月時進行問卷調查，問卷包括：①盆底功能障礙問卷-20(PFDI-20)，評估POP 障礙、排便及泌尿功能；②盆底功能障礙問卷-7(PFIQ-7)，主要評估POP 對患者生活質量、腸道及排尿功能的影響；③盆底器官脫垂/ 尿失禁及性功能調查問卷-12(PISQ-12)，評估患者性功能及性生活質量[8,9]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件統計處理數據。計量資料以均值±標準差表示，組間比較方法為t 檢驗；計數資料以n(%)表示，使用χ2檢驗進行組間比較。P＜0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況及伴隨手術情況

所有患者中，96 名(74.4%)患者已絕經，57 名(44.2%)存在慢性咳嗽，50 名(38.8%)存在慢性便秘，61 名(47.3%)患者手術前3 個月內有性生活，POP 病程時間為4.27±1.86 年。盆底合并癥方面，68 名(52.7%)患者存在SUI，72 名(55.8%)合并有Ⅱ～Ⅳ度的陰道前壁脫垂，62 名(48.1%)有Ⅱ～Ⅳ度的陰道后壁脫垂。伴隨手術情況，32 名(24.8%)患者同時行會陰裂傷修補術，68 名(52.7%) 行TVT 手術，45 名(34.9%) 行子宮切除術。

2.2 患者圍手術期指標及主客觀改善情況

手術時間為(98.25±35.18)min，手術出血量為(125.05±72.45)mL，術后住院時間為(4.21±1.87)d?；颊呤中g前后解剖位點Aa、Ap、Ba、Bp、C、Pb、Gh 均有顯著改變，差異有統計學意義(P＜0.001)；TVL 位點在手術前后無顯著改變(P=0.608)(表1)。手術后主觀滿意率為92.2%(119/129)，客觀滿意率為100%(129/129)。

表1 患者手術前后解剖位點情況

2.3 患者遠期并發癥及生活(性生活)質量評分

隨訪至24 個月時累計失訪13 名，失訪率為10.1%。術后24 個 月 時，25 名(19.4%) 患 者 陰 道 前 壁 脫 垂 復 發，11名(8.5%)子宮(或穹窿)脫垂復發，10 名(7.8%)后壁脫垂復發，3 名(2.3%)發生網片侵蝕，1 名(0.8%)需要再次手術治療?；颊呤中g后24 個月時的PFIQ-7 及PFDI-20 評分均顯著高于手術前，差異有統計學意義(P＜0.001)(表2)。與手術前相比，患者術后24 個月時PISQ-12 評分均無顯著改變，差異無統計學意義(P=0.795)(表2)。

表2 患者術前、術后24 個月的PFIQ-7、PFDI-20 及PISQ-12 評分

3 討論

對于臨床癥狀明顯的中重度POP 患者，手術仍是最重要的治療方法。手術可達到快速回復患者盆底臟器組織正常解剖結果及顯著改善臨床癥狀的效果。對于中盆腔脫垂為主的患者，既往的標準全盆底重建術多采用直接植入聚丙烯網片的Prolift 系統，網片可以較好發揮力學支撐作用，有助于改善患者癥狀。但對于盆骨較小的亞洲女性而言，整張網片面積較大，增加了手術植入時間，也增加了遠期網片侵蝕及暴露的風險?；诖?，通過適當修剪網片的改良全盆底功能重建術能夠較好的克服上述問題。然而改良全盆底重建術在臨床上應用的時間總體較短，手術近遠期療效及適應患者人群仍不確定，還需要更多的臨床驗證數據來改進手術的應用。因此，本研究得到了四川省衛計委課題支持，建立了長時間隨訪的POP 患者隊列，探討了改良全盆底重建術用于POP 患者的近遠期療效。

本研究結果顯示，基于植入聚丙烯網片的改良全盆底重建術能夠有效的治療以中盆腔脫垂為主的中重度POP 患者，患者在接受手術后，盆底臟器解剖學位點在手術后能夠較好的恢復，主客觀滿意率較高。國內相關的研究方面，如趙儷梅等[10]的研究顯示，改良盆底重建術用于治療POP 患者具有較好的近遠期療效，包括解剖學位點、手術相關并發癥、客觀滿意度等都能夠得到顯著改善，其無嚴重近遠期并發癥發生。同時，本研究結果顯示，改良全盆底重建術的遠期并發癥較少，隨訪至2 年時患者盆底疾病相關生活質量評分較手術前均較手術前顯著升高，生活質量改善明顯。但是在性生活質量方面，術后12 個月及24 個月的PISQ-12 評分與手術前相比均無顯著改善。此外如魏冬梅等[11]的研究也顯示，植入網片的改良全盆底重建手術在長期隨訪中可以降低PFIQ7 及PFDI-20，提高患者生活質量，但是子宮切除的患者性生活質量比保留子宮的患者性生活質量更差。有研究認為，盆底神經末梢損傷及性生活中缺少子宮收縮可能是導致子宮切除患者性生活質量不高的主要原因[12]。而保留子宮的患者通常較為年輕，性生活更為活躍，性生活相關評分更高。筆者所在研究小組也對相關問題進行了一定的研究，得到了相似的結果[13]。

綜上所述，本研究通過長期隨訪觀察了改良全盆底重建術用于POP 患者的近遠期療效及生活(性生活)質量改善情況，可為臨床療效評估及預后提供一定的參考。同時研究也存在不足之處，如患者總體失訪率較高、性生活比率較低等，可能造成結果的偏倚。下步還需通過更完善的前瞻性隊列研究來進一步探討改良全盆底手術治療POP 的療效及遠期安全性，也期待臨床新技術的引入來不斷優化手術操作，獲得更安全更佳的療效，為POP 患者提供更多可供選擇的治療方式。