心臟驟停后腦復蘇的中西醫治療進展

張夢月，盧云

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075)

0 引言

心臟驟停是指各種急性原因導致的心臟機械活動的突然停止，造成全身循環中斷、呼吸停止和意識喪失。心肺復蘇術是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，發展至今已超過50 年，近年來自主循環恢復在院外出現的比例越來越高，但心臟驟停患者神經功能完好的出院生存率卻無明顯改善。據最新統計資料，美國為10.8%，亞洲國家為1.6-3.1%，我國缺乏總體統計數據，僅有北京市報道的1.0%，遠遠落后于歐美及其他經濟發達國家和地區[1]。患者自主循環恢復后由于嚴重的缺血、缺氧、酸中毒及炎癥因子的釋放等多重打擊，造成多器官功能受損，而在腦、心、腎、肺、肝等多器官中，由于腦組織對缺血缺氧的低耐受性以及缺血/再灌注對腦組織造成二度損害，腦功能的恢復在復蘇后MODS 的治療中顯得尤為重要。因此國內外學者近年來提出許多腦復蘇的治療藥物，以下將對腦復蘇的中西醫治療現狀進行論述。

1 中醫復方制劑

1.1 參附注射液

參附注射液的作用機理可能是通過抑制線粒體通透性轉換孔開放、維持線粒體功能正常化[2]、改善神經細胞的超微結構以保護神經細胞，進而保護損傷的腦組織，提高腦復蘇成功率[3]。在89 例心肺復蘇自主循環恢復(ROSC)超過24h 患者中，ROSC 后予以參附注射液可明顯降低腦功能分級、序貫器官衰竭評分(SOFA)及28 日病死率，而GCS 評分明顯升高，從而證實參附注射液可促進心肺復蘇后腦功能改善，降低病死率[4]。NgR 蛋白具有阻礙神經再生功能，通過與神經纖維再生抑制因子Nogo-1 結合發揮作用[5]。參附注射液可抑制NgR 蛋白的表達，促進腦組織神經軸突的再生，達到修復神經損傷的目的[6]。

1.2 生脈注射液

心臟驟停后由于缺血缺氧導致ATP 生成減少，無氧酵解增多，并由于NOS 的激活，大量一氧化氮、炎癥因子等有害代謝產物累積，造成血腦屏障通透性增加，水溶性物質大量涌入腦組織，造成腦水腫，進一步加重缺血缺氧對腦組織的持續損傷。生脈注射液通過清除氧自由基、降低炎癥因子水平，拮抗炎癥反應以減輕再灌注損傷[7]，同時改善腦組織攝氧功能，使無氧代謝減少，腦氧代謝指標改善[8]，且應用越早，腦細胞保護作用就越明顯[9]。

1.3 血必凈注射液

該藥具有降低炎癥反應、抗氧化應激等作用[10]。心臟驟停后大量炎性因子的釋放、代謝性酸中毒均可損傷血管內皮細胞，誘導細胞凋亡、自噬。而血必凈注射液可通過對凋亡因子的影響，抑制細胞凋亡，保護腦組織[11]。劉八一[12]在對60 例ROSC 患者的觀察中，血必凈可使SOFA 評分明顯下降，腦功能分級評估升高，提示其可能是通過干預全身炎癥反應，阻斷多器官功能障礙，改善腦內酸堿環境，恢復顱內循環來減輕復蘇對腦組織的損傷。

1.4 補陽還五湯

該類患者證屬厥脫，經氣大虛，氣不行血，經脈閉阻不通，腦腑失于充養，故利用補陽還五湯中重用生黃芪補氣與固氣并行，結合少量活血祛瘀通絡藥，使氣旺血行、腦腑得養。補陽還五湯通過抑制凋亡相關蛋白表達，從而減少細胞凋亡、自噬過程，恢復血腦屏障通透性，減輕腦水腫以促進腦組織的恢復[13]。趙延偉[14]通過對受試患者GCS 評分、眼球運動、瞳孔反射等神經功能指標的觀察，發現補陽還五湯可能具有促進神經細胞恢復、增多神經細胞數目，以達到優化神經功能的作用。

2 中藥單藥治療

由于中醫復方制劑成分復雜，其可能存在的藥品不良反應、副作用以及禁忌癥等安全信息難以獲得，因此近年來關于單味中藥在腦復蘇中的作用研究逐漸增多。根據現代藥理研究顯示，多種中藥具有減輕缺血缺氧、缺血再灌注損傷的作用。

2.1 大黃

心臟驟停后由于缺氧導致ATP 消耗殆盡，Na+-K+ATP 酶功能障礙，細胞內K+的減少引起Ca2+大量內流，導致神經元興奮性異常，生成大量炎性因子，加重對細胞及血腦屏障的損害。大黃素可通過抑制炎性因子的表達、抑制神經元凋亡等作用，減輕全身炎癥反應，改善顱內血液循環，減輕神經元水腫，以減輕腦組織的損害[15,16]。

2.2 葛根

心臟復跳后再灌注容易引起凝血系統激活，大量微血栓形成，血液粘稠度增加引起血流速度減慢、血內乳酸成分增加；缺血缺氧引起線粒體功能障礙，清除氧自由基的能力下降，氧化應激反應持續對腦細胞造成創傷。葛根素可明顯降低全血粘度，促進腦內血液循環以減輕缺氧造成的代謝性酸中毒[17]。同時葛根素可通過減少氧自由基的生成，如丙二醛(MDA)，促進清除氧自由基來減輕氧化應激反應[18]。

2.3 川芎

由于缺血缺氧，突觸間增多的谷氨酸與受體結合后引起大量鈣離子內流，引起鈣超載，加重神經功能受損。川芎嗪可通過拮抗鈣離子內流、減少氧自由基生成，從而抑制鈣超載、氧化應激反應引起的細胞凋亡，進而促進神經功能的恢復[19,20]。

2.4 人參

人參在中藥復方制劑中被反復提及，人參皂苷現已被藥理證實具有以下作用：1)減少突觸間谷氨酸的釋放，促進谷氨酸的攝取；2)抗自由基作用，減輕超微結構損害，減輕氧化應激反應；3)抑制NOS 表達，減少炎性因子生成[21]；4)人參皂苷Rb1在10μg/mL 時對神經細胞增殖有促進作用；5)改善腦內微循環，增加腦血流量。

3 針刺治療

中醫對該病可從“厥證”進行辨證論治，基本病機為氣機逆亂、陰陽失調。針刺治療具有調和陰陽、開竅醒神之功。葛洪在《肘后備急方》中提到治療“卒死尸厥”可“爪刺人中良久，又至人中至齒，立起。”現代治療時多選用針刺水溝、百會、人中、印堂等督脈經穴，醒神開竅、啟閉固脫，配以內關醒神凝心、足三里補益氣血，使氣血上奉于頭以醒神。現代研究表明針刺可提高血氧含量，通過改善腦部供血，從而糾正缺血缺氧帶來的腦損傷[22]。

4 西醫常見復蘇措施

4.1 亞低溫療法

低體溫是指核心溫度≤36℃的體溫，其中輕中度低溫(28-35℃)屬于亞低溫范疇。亞低溫對于缺血性腦損害具有保護腦組織功能而無明顯副作用[23]，但亞低溫對免疫系統、呼吸循環系統等有抑制作用，因此現主張頭部重點持續降溫，至大腦皮層功能恢復后逐漸復溫。Nozari A[24]通過對復蘇成功后的獵犬進行不同溫度下的高級生命支持，發現亞低溫療法可顯著促進腦神經元功能的恢復，減輕復蘇后早期腦組織病理損害，同時保持腦外器官的活力。

4.2 藥物治療

①利尿劑：復蘇后腫脹的神經細胞增加了氧氣從毛細血管擴散至組織細胞的距離，影響氣體交換，進一步加重腦水腫程度，顱內壓不斷攀升，腦灌注壓降低，加重神經功能障礙。故在臨床中應用利尿劑如呋塞米脫水對癥，減輕腦水腫，改善腦循環，促進神經功能恢復。②鈣通道阻滯藥：腦細胞損害的一大因素是鈣超載，使用CCB 類如尼莫地平可減少鈣離子濃度，保護損傷的腦組織。③氧自由基清除劑：氧化應激反應嚴重破壞體內脂肪、蛋白質的成分，損傷細胞的正常結構，臨床中可使用維生素C、甘露醇等氧自由基清除劑抗氧化，減輕腦組織的病理損傷。④腎上腺皮質激素：臨床中可加用激素如甲潑尼龍穩定細胞膜結構，改善血腦屏障通透性，減輕神經功能障礙。⑤納洛酮：納洛酮可通過清除氧自由基，改善腦循環，減輕再灌注造成的腦細胞損傷，促進神經功能的恢復，減少后遺癥[25,26]，同時大劑量納洛酮具有阻止鈣內流、抗氧化和促進血管再生的作用[27]。⑥烏司他丁：烏司他丁通過抑制炎性因子的產生來改善微循環和組織灌注。實驗發現心搏驟停患者體內由于烏司他丁生成不足，進而加重心搏驟停引起的繼發性損傷[28]。

4.3 高壓氧治療

高壓氧能提高血氧張力，顯著提高腦組織的氧分壓，增加氧氣彌散范圍，促進受損的神經細胞及血管床恢復，提高腦復蘇的成功率。通過對心肺復蘇成功6 小時以內的患者提供高壓氧治療，發現其對于改善神經功能是非常有效的，但在12 小時以后存在加重缺血損傷的可能性，所以有條件者應盡早使用[29]。

5 展望

腦復蘇的治療是國內外心肺復蘇治療的一大熱點，同時心搏驟停后神經功能的恢復也是心肺復蘇的重難點。但目前西醫對于該病的發病機制仍不明確，對于新型藥物研究都建立在動物試驗基礎上，尚無有效藥物應用于臨床，未來可考慮從缺血再灌注損傷的病理機制入手，探討行之有效的治療藥物及臨床治療方案。而中醫藥在復蘇搶救方面雖然有著悠久的歷史，但目前臨床中研究、應用的方藥較為局限，未來應大力挖掘古代中醫對該類疾病的認知與治療，并結合現代技術，形成專病、專證、專方的規范治療方案，讓中醫在腦復蘇中發揮更大的作用。中西醫相輔相成，互相交叉滲透，逐步形成腦復蘇獨特的治療方案，以期提高心臟驟停后的腦復蘇成功率。