“互聯網＋”背景下醫療保障待遇審核現狀及存在問題的研究

◆仇艷伶

一、前言

隨著互聯網技術的不斷發展，醫療保障管理系統中嵌入互聯網技術已成為我國醫保經辦機構醫療服務管理的重要手段。隨著醫療保障體系建設日漸完善，我國在醫療保障在管理服務方面取得巨大進步，參保人員數量不斷增加，醫療保障待遇水平不斷提高，醫療保險基金使效率穩步上升。然而，我們同時也看到藥品和診療服務價格居高不下，欺詐和套保案件時有發生，需要醫保經辦機構審核的病歷材料數量急劇增長,這些都對醫療保障管理水平的提出了更高的要求。疾病診療過程與轉歸的非確定性，新藥品及醫療技術的迅猛發展，醫保經辦機構粗放式、低效率的醫保經辦模式已經難以適應當前社會發展。因此，積極引入醫療保障智能審核系統，對于提升醫保經辦機構的精細化管理水平、保障醫保基金安全運行、維護患者合法權益、提高醫療保險基金使用效率、進一步促進醫療服務行業的規范化建設都具有重要現實意義。

二、“互聯網+醫療保障”概況

我國的醫療保障系統主要是由基本醫療保險、大病保險以及城鄉醫療救助構成。我國未來要全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。我國醫療保障的根本目的是為人們提供適度的醫療保障待遇，降低個人的醫療費用支出，化解個人因不可承受的醫療費用而失去現有生活水平的風險。

“互聯網+醫療保障”包括兩個主要方面，一是供給方，互聯網和醫療服務供給方的整合。二是需求方，也就是互聯網同支付方的集成，具體包含醫保支付方式、基金使用審核方式及基金使用大數據分析等。“互聯網+醫療服務”與“互聯網+醫療保障”之間的關系是相輔相成的。第一，“互聯網+醫療服務”促進醫療系統的生態改革，醫療保障的支付、審核與管理也會進行升級。第二，“互聯網+醫療保障”的出現讓信息交流更順暢，政府政策更公開，數據處理更準確，提升了醫療保障部門的服務質量以及工作效率。因此，“互聯網+醫療保障”不但是順應“互聯網+醫療服務”發展的必然需求，同時也能推動其發展，有利于提高我國醫療服務的價值、質量以及效率。

三、“互聯網+”背景下醫療保障待遇審核現狀

醫療保障智能審核系統是“互聯網+”背景下提出來的醫保審核信息化方法，主要原理是一種計算機系統，該系統利用計算機語言、云計算和大數據等技術，根據基本醫療保障審核規則來分析和比對基本醫療保險結算數據。開發智能審核系統的最終目標是用計算機智能審核取代人工審核，實現準確、高效地辨別醫保基金使用過程中的違規行為，并能夠為醫保審核人員提供扣款數據和依據。

國家醫保局2019 年6 月5 日官方微信發布《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》，公布了啟動該項工作的城市名單，并給出了指導方案。衡水市作為國家“醫保智能監控示范點”城市，依據《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《河北省基本醫療保險診療項目目錄》和《河北省基本醫療保險服務設施目錄》，結合醫保相關政策規定、臨床技術診療規范、藥品使用規范等規則，與軟件公司合作，建立了醫療保險基金審核規則庫，并從2020 年5 月份起對全市城鎮職工和城鄉居民醫療保險費用實施智能審核。目前，衡水市智能審核系統的審核規則有三種，分別是扣款規則、運行規則、測試規則。扣款規則是對政策規定明確，違規事實清楚，篩選的數據沒有歧義的規則，此類規則審核結果直接扣款，不接受申訴。運行規則是篩查出的存在違規風險的數據，需要通過醫院提供病歷、檢查單據等佐證資料進一步核實，經審核后才能確定是否屬于違規行為。測試規則是運行前提前告知醫院，接受醫院的測試結果反饋，逐步完善后轉入運行規則。智能審核系統運行半年多來，在提高審核效率及準確性上起到了很大的作用，但也暴露出系統在實際操作中的一些不足。

四、“互聯網+”背景下醫療保障待遇審核存在的問題

（一）目前的智能審核系統本質上不能解決事后集中審核的困境。一方面，事后審核一直是醫保基金使用合規性審核的主要方式，但事后審核一方面存在流動資金被壓縮的風險。另一方面，事后審核的方式對于在診療過程中存在的違規問題不能及時發現。由于目前使用的智能審核系統是結算后單數據全覆蓋的事后審核方式，對于以往以抽查為主要審核方法的經辦機構，面臨著大量違規或疑似違規的數據的審核，要在較短的時間內完成從復核、申訴、終審、扣款整個過程，經辦機構及工作人員常常感到力不從心，這是智能審核系統在實際運行過程中經常出現的現象。

（二）各地區計算機智能審核系統各自為戰且差異化大，相互形成信息孤島。自國家醫保局成立以來，一直在推進計算機技術在醫保基金合規性審核中的應用，在一定程度上也確實提高了審核效率。但是，由于不同的統籌地區采用的智能審核系統的開發商不盡相同，所采用的計算機技術水平、審核規則的嚴謹性和審核方法的規范性同質性差，導致各統籌區醫療保障信息不能互認互通，無法形成統一的標準，容易形成信息孤島。另外，實際的醫保結算政策也因統籌地區而異，不同統籌地區間的信息也是相對獨立，異地直接結算數據難以得到及時審核。

（三）智能審核系統審核規則不夠透明。目前使用的智能審核系統的規則主要是根據軟件系統開發商根據統籌區現有的醫保政策及軟件公司自己的知識庫構建的，由于軟件開發人員知識背景有別于專業的醫保管理人員及醫學從業人員，制定出的規則往往不夠嚴謹，不能得到更大范圍的臨床醫生的認同，審核規則的專業性、適用性、時效性在實際運行的過程中往往不盡人意。

五、“互聯網+”背景下醫療保障待遇審核對策建議

（一）醫保信息化和標準化是醫保審核的基礎和支撐。醫保信息化和標準化是醫保審核的基礎和支撐。統一的醫保信息系統有助于提高醫保經辦能力，推動全國藥品、醫用耗材價格的透明，統一醫療服務項目的內涵和支付標準，構建標準化的醫保智能審核規則庫和知識庫，用于支撐醫保基金使用用過程中事前提醒、事中控制和事后審核等業務功能。同時，醫保信息化和標準化建設能更好地促進醫療診斷、醫院用藥、醫療商業行為的標準化和規范化。

（二）完善醫保部門與衛健部門的聯動管理是今后醫保審核的主要方向。醫療保障待遇審核的專業性、合理性，一直都是外界爭議的焦點。我國醫療保障體系從20 世紀90 年代建立至今，很多審核規則都是依據衛健部門的規范性文件制定的。但衛生行業的專業性、前沿性，是醫療行業外人員難以企及的，所以就出現了“外行人”管理“內行人”的尷尬局面。醫療衛生事業的良性發展，需要醫保部門與衛健部門的資源、數據共享，結合兩家專業之長，彌補兩家知識的短板，才能把以人民健康為中心的思想落到實處。

（三）線上智能審核與線下醫療專家審核“兩條腿”走路。依靠大數據分析和云計算技術，智能審核系統可以實現了對海量醫保數據進行監控和審核，能夠實現對疑點數據的高效篩查，很大程度上提高經辦機構的工作效率。但是，鑒于疾病診療過程的非確定性，以及部分疾病的特殊性，智能審核系統對于疑點數據背后的原因并不能完全識別，這就需要線下醫療專家團隊對病歷材料加以甄別，以提高整個智能審核系統的準確性。通過線上智能審核系統的大數據分析與醫療專家的專業化甄別，對違規行為的標準化、多樣化管理，才能最終實現醫保經辦效率和準確率的雙贏。

六、結語

醫療保障制度既是社會保障體系的重要組成部分，又作為醫療費用的支付方，是醫藥衛生體系的重要組成部分。醫療保障待遇審核的嚴謹性、科學性和時效性關系著每一個人的切身利益。醫療保障待遇智能審核系統結合互聯網計算機技術，能夠很好的確保審核的公平性及有效性，可對海量的醫保數據進行監控和審核，大大提高了醫療費用審核工作效率，減輕基層經辦機構人員負擔，并進一步規范了醫療機構的醫療服務行為，保障廣大人民的切身利益，促進社會的和諧發展。