關于醫?；鸸芾砼c使用問題的探索

◆韓艷苓

一、前言

我國醫療保險體系改革已經持續了很多年，目前已經基本實現醫療保險全覆蓋。醫療保險體系中重點是城鄉居民醫療保險和城鎮職工醫療保險、補充醫療保險等。在現有醫療保險體系下，政府職能部門正在著力推動異地醫保結算支付，參保人員只需要在參保地醫保經辦機構進行備案，即可持醫?？ㄔ诰驮\地進行直接醫保結算，一些地區甚至可不進行備案，但報銷額度會相應下調。當然，由于全國各地區經濟發展水平差異較大，醫保覆蓋率、統籌層次、醫保基金管理水平、運行效率等方面存在較大差異，導致醫?；鹫w管理中出現一些不足需要完善。

現代社會強調多層次社會保障體系更加健全，衛生健康體系更加完善，國家治理效能得到新提升，由于當前醫?；鹣嚓P管理體制上存在一些不足，如果不及時完善將增加了醫療機構、醫藥企業的負擔，也影響醫療保障領域執法公平與效率。在國家治理層面上，隨著城市管理、市場監管、生態環境保護、交通運輸等多個領域實現綜合治理，但在醫?；鸸芾眍I域還存在一些需要改善的方面，包括醫保基金支付和醫藥服務價格及質量等，雖然關聯緊密但分屬不同部門監管，單一部門很難達到基金安全和有效使用的目的。醫?；鸸芾眍I域若出現違反監管規定之行為，可采取多種懲處機制，因而涉及到不同的部門或機構；醫療機構由于絕大多數都具有國有性質，在醫療體系當中本身應當是非營利性的，但是由于醫療機構財務制度缺位，引起醫?；鹗褂蒙系囊恍﹩栴}，比如過度消費。

二、醫?；鸸芾砼c使用問題

第一，當前醫療保險體系覆蓋面是非常廣泛的，即便是新生兒，只要出生30 天內開具出生醫學證明，進行戶籍注冊，并參加醫療保險即可在出生之日起享受到醫保待遇，從這一點上來講，醫保基金的覆蓋面是非常廣泛的，但是由于一些問題，幾乎全面覆蓋的醫保基金并不能完全達到預期的效果，比如醫?；鹗绽U難度較大，基金額度存在較大差異，誘導醫?；鸩环€定。

第二，由于醫?；鸬谋O管面廣，利益鏈條長，存在多群體博弈的現實情況，政府對醫?；鸬谋O管難度較大，很多違法違規行為背后實際上存在較為顯著的利益集合體，在監管上如何解決利益相關群體的利益藩籬，斬斷醫?；鸨澈蟮暮谑?。隨著醫保方面的信息化建設，異地就醫報銷的難度逐步降低，但因為異地就醫涉及到很多深層次的問題，導致一些新型騙局的出現造成醫保基金的流失。同時由于我國在醫療基金監管方面存在制度上的缺陷，原則性、有效性和可操作性強的制度體系尚未完全建立，造成監管上存在較大困難。

第三，醫?；鹪谑褂蒙献钪饕膬蓚€層面在于醫保管理機構和醫療機構，特別對于醫療機構而言，醫?；鹫紦酸t療機構收入當中非常大的一部分，因為醫保存在的目的就是讓參保人能夠無后顧之憂地去醫院看病，所以在一般情況下，只要能夠進行醫保報銷，參保人都會選擇醫保統籌來支付部分醫療費用，當然個人自負的則由個人承擔（這在整體的醫療費用當中占據的份額并不高），在這種情況下會出現一種情況，即醫療機構和參保人在某種默契下形成了醫療基金超支的情況，其中可能存在一些違法違規行為。對于醫療機構而言，醫?；鹗瞧涫杖氲淖畲髞碓?，由于要保證自身的生存發展，醫保定點醫療機構可能會通過一些違規行為多增加收入，比如誘導病患進行過度消費，有些時候，病患及其家屬根本不知道醫療費用用在了哪里，只知道在沒有診療費用的時候，要去醫院繳費窗口繳費。最后結算時也只是拿著醫?？ㄔ诮Y算窗口進行結算，此時才知道錢都花在了哪里，特別是在市縣級與基層醫療機構中，這種現象非常常見。

第四，在城市化背景下，異地就醫已經成為常態，很多老年人由于子女在外地結婚并定居，老人可能隨著子女在外地生活，而醫療保險并未轉移，如此造成了異地就醫問題，當然由于當前的多級診療制度，遇到一些疾病可能需要多次轉診，對患者不方便不說，還有異地就醫醫保報銷方面的難題。實際上這也并不單單是患者的問題，由于異地報銷涉及的環節多，可能金額也比較大，必定會導致會計核算業務量變大，單純人工核算已經不現實了，信息化就是必然的趨勢，但進度相對緩慢，部分地區已經全面實現高效異地就醫結算，在信息化支持下管理水平也在不斷提升，而部分地區還需要進一步提升。

三、新時期醫?；鸨O管思考

（一）思想重視是保障?；谏衔奶接?，解決存在的問題促使醫?；鹗褂霉芾碜呱狭夹匝h。政府職能部門必須要高度重視醫保基金監管工作，把醫?；鸸芾碜鳛榉婪痘庵卮箫L險利器。以思想上的重視為重要保障，開展醫保基金監管體系建設，完善機制、建立責任體系、強化內部監管，打擊醫保詐騙，開展專項整治等工作。

（二）制度是重要基礎。醫?；鹨芎糜煤帽仨氁薪∪闹贫然A，沒有完善的制度，醫?；鹗褂霉芾韺⑷鄙僭瓌t和依據，在當前時代背景下，應以大監管理念為基礎，圍繞醫?；鸷唾Y金，將醫療服務、藥品采購、收費、經辦等行為全部納入到管理范圍，以定規則作為基本的前提條件，構建多部門聯席會議制度、建立多級聯動制度，專項檢查制度，交叉互查機制，制定醫?；鹗褂霉芾硪幏缎晕募?，逐步完善醫保基金制度框架和細節。

首先要求構建部門協同管理機制，先期構建省級醫?；鹗褂霉芾砺撓瘯h制度，統籌公安機關、市場監管、衛生健康等職能部門機構構建綜合執法體系，實施聯合檢查、聯合懲戒、聯合辦案、協同辦案。

其次，打造社保、醫保基金安全責任制、社?；鸢踩熑巫肪哭k法、欺詐騙取醫?；鹦袨榕e報獎勵工作辦法等規范性文件，構建醫保經辦機構內部控制制度，規范醫保基金內部管理，修訂統一定點醫療機構、藥品廠商協議管理辦法以及協議文本，完善制度框架。

最后，積極宣傳基金使用管理，設置局長信箱、微信公眾號等舉報直通車、一把手督辦，召開新聞發布會，多渠道宣傳推廣，促使全民參與醫?；鹗褂霉芾淼纳鷳B環境的形成。

（三）綜合執法是方法。醫?；鹗褂霉芾肀旧砭痛嬖诙嗖块T參與的情況，需要多方參與與對接，因此采取合理高效的綜合執法體系是比較合理且高效的方式策略，同時由于信息化技術的支撐，數據共享成為可能，讓綜合執法可能出現的多頭管理、重復管理等問題也能夠被有效控制。綜合執法在一定程度上可以有效降低對合法醫療機構、醫藥企業的影響，提高執法效率。目前，在部門聯動機制下，可保持各個執法部門機構獨立性，成立協調委員會來進行綜合執法、聯動辦案的協調，每個執法機構與協調機構以相關協調機制為基礎與其他機構進行討論、協調執法安排，共享執法信息，為此還要建立統一的信息系統，或用其他方式將信息系統強有力地進行共享，確保信息的流通性，讓多方人員可以同時使用，避免因信息不流暢而導致的工作量增加。

（四）創新是有效途徑。依托當前時代以及技術手段，應積極以問題為導向，以創新為動力，構建“互聯網+第三方+管理”的全新管理模式，積極推進信息化建設，實現信息化管控，同時構建智能管理監控系統，圍繞信息化管理的理念來不斷創新管理的方法，推進“互聯網+醫?；稹钡氖褂霉芾怼Ａ硗猓€應當以政府購買服務為基本方式，以勞務派遣作為主要形式來構建研發團隊，結合地方實際，主攻“互聯網+醫?；稹惫芾硐嚓P的核心信息技術，主動研究并開發適合本地的信息管理系統，如異地就醫監管信息系統平臺、預防掛床監管平臺、城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥管理平臺等等。此外，還應當依托云平臺，打造地方一級醫保結算信息平臺，方便通過大數據的應用，通過信息的流轉來實現對群眾醫?；鹗褂们闆r的高效監控。為保證管理系統建設的有效性，還可以引入第三方機構人才，由第三方專業人員參與到專項治理和專項檢查等管理工作當中，彌補人才力量不夠的問題。

四、結語

綜上所述，醫?；鹱鳛閺V大人民群眾的保命錢，必須要合理有效地進行使用和管理，防止醫?；鹆魇В瑢⑨t保基金的效用最大化發揮出來。然而，由于一些因素的影響，醫?；鹪谑褂煤凸芾矸矫娲嬖谝恍┎蛔?，對此本文進行了綜合分析，并對醫?；鸬谋O管問題進行了討論，提供了一些方法，希望能夠起到一定的參考作用。